都是急性胸痛,如何鉴别是心梗或夹层?

时间: 2016-11-28 18:16:11浏览(12158)评论(18)点赞(14)收藏(5)


病例 1.患者甲

患者甲,男,52岁,突发胸痛1小时,查心电图如下,心肌标志物如下,既往有高血压病、糖尿病、吸烟等心血管疾病危险因素。

1.webp.jpg

注:入院即刻心电图

2.webp.jpg

注:胸痛2小时的心肌标志物结果(左),胸痛3小时的心肌标志物结果(右)

3.webp.jpg

注:心梗第二天心电图,可以看到III、AVF导联T波倒置

4.webp.jpg

注:心梗第四天心电图:可以看到II、III、AVF导联T波明显倒置

患者入院后胸痛持续不缓解,呈胸部憋胀感,复查心电图无明显变化,尽管心电图 II、III、AVF 导联看似有所抬高,心肌标志物 CK - MB  4 小时升高,但肌钙蛋白无明显升高,不能确定一定是心肌梗死,给予行主动脉 CTA 检查,排除主动脉夹层后行急诊冠状动脉造影检查,冠脉造影示右冠远端闭塞,遂急诊 PCI 治疗植入一枚支架,术后第二天心电图出现 II、III、AVF 导联T波倒置。

病例 2.患者乙

患者乙,女,54岁,突发胸痛半小时,入院查心电图如下,心肌标志物如下,既往有高血压病史。

5.webp.jpg

注:入院即刻心电图

6.webp.jpg

注:入院后4小时心电图

7.webp.jpg

注:胸痛1小时的心肌标志物结果(左),胸痛4小时的心肌标志物结果(右)

患者入院后胸痛持续不缓解,应用吗啡效果差,入院即刻心电图与胸痛 4 小时心电图无明显动态演变,心肌标志物结果也无明显升高,遂行主动脉 MRI 检查,结果是 I 型夹层(Debaky分型)。

尽管最终明确诊断,还是延误了一些治疗时机

两例患者何其相似,均是发病较早及时到医院就诊,年龄相似,心电图均没有明显的动态演变,因患者首诊医院不能行急诊 PCI 而转我院,患者甲行主动脉 CTA 排除夹层后,再行冠状动脉造影示右冠远端闭塞。患者乙转来我院后行主动脉 MRI 示 I 型夹层(Debaky分型)。

毫无疑问对于这两例诊断,用了很长时间,尽管最后明确了诊断,但是还是延误了一些治疗时机,如何在胸痛早期尽快明确诊断是一个值得我们思考的问题。这些患者的胸痛是急性非 ST 段抬高型心梗还是主动脉夹层,在胸痛早期十分不易区分,极易造成误诊。并且诊断的正确与否关乎治疗措施的选择。冠心病急性冠脉综合征患者要求尽早抗凝、抗栓治疗,而主动脉夹层不能抗凝、抗栓治疗。

通过以下几个方面,有助于这两种疾病的鉴别

1. 详细询问病史:患者甲在此次发病前 2 天内有胸痛发作的病史,持续 2 ~ 5 分钟缓解,这种发作性的胸痛多提示是心绞痛,是心梗的前兆。而主动脉夹层的患者胸痛多为突然发生,胸痛发生前多无先兆。患者乙就没有先兆。

2. 疼痛剧烈程度:主动脉夹层疼痛剧烈程度一般较急性心梗严重,对吗啡反应不佳,心梗的疼痛多为压榨样疼痛、胸部憋胀感。患者乙就是多次用吗啡效果差。

3. 伴随危险因素的多少:伴随高血压、高血糖、高血脂、吸烟等心血管疾病的危险因素越多,冠状动脉越易发生动脉粥样硬化,诊断冠心病急性心梗的可能性越大。

4. 四肢血压的测量:主动夹层患者可出现双上肢血压差别过大,或出现上肢血压高于下肢血压的情况。

5. 伴随血压升高的高低:主动脉夹层患者血压升高的程度往往较心肌梗死要高,但这也不是绝对的,我曾经诊治了一例以低血压休克为首发表现的主动脉夹层,因夹层破入心包引起心包压塞而岀现一过性低血压休克征象。

6. 伴随血管杂音:主动脉夹层患者有时可闻及血管杂音,可在颈动脉、腹主动脉、肾动脉、股动脉等处闻及,心梗患者没有。

对于 4 个小时内的急性胸痛,心电图没有明显动态改变,可以通过以上几个方面来进行鉴别诊断。心肌标志物不能用来进行鉴别,因为心肌标志物还来不及升高,即使是有所轻微升高也不能确定诊断,因为这两种疾病都可以使心肌标志物升高。

通过这些方面有助于我们的诊断,但也不能确定诊断。要想快速确定诊断,那就是快速给患者行主动脉 CTA 检查。主动脉 CTA 可以明确有无夹层存在,所以对于这些胸痛发作较早的患者,心电图没有明显缺血改变时,请尽早行主动脉 CTA 检查,排除夹层。

作者:大漠落日

来源:医学界急诊与重症频道

  • 点赞

评论原文:

评论原文X

关注
工作: