肺癌手术应如何选择切口?

时间: 2016-10-27 15:07:24浏览(640)评论(0)点赞(3)收藏(0)

我国肺癌发病率和死亡率迅速上升,目前已位居恶性肿瘤的首位。约75%病人因出现各种症状就诊时已是中晚期,其中大部分已不适合手术治疗。只能选择化疗+放疗或放化疗。总体肺癌患者中能接受手术治疗者约25%~30%。这部分可手术病人中又只有约30%左右病人适合全胸腔镜微创手术治疗。而其中大部分因病期较晚或病变较大而不适合全胸腔镜手术治疗。因此,肺癌患者在手术时应如何选择切口就好比到商店去选择合适的衣服或鞋子一样。取决于三大要素:一是要看所在医院的医生能提供什么样的手术方式,如常规后外侧切口手术、小切口微创手术、胸腔镜手术等;二是要看患者的需求,愿意选择微创还是常规手术;三是要看患者的病情和条件,即病变早晚和身体条件。因此,选择什么样的手术切口和术式是由多个因素决定的。不能一概而论。

医生对肺癌患者切口的选择应满足三个必要条件:一是显露良好,即能够充分显露术野的器官和结构便于进行手术探查和切除病变,二是保证手术安全,即术中一旦发生意外情况能够处理;三是保证根治性,即能完全切除病变。在满足上述三个必要条件的基础上应尽可能减少对胸壁组织的损伤以利于术后恢复和保护患者的各种功能。医患双方选择切口和术式的原则排序应该是:安全→根治→微创→美观和功能保护。

临床常见的问题是病人的要求不符合客观实际,如病变不适合微创手术但一定要求微创手术,另外,医生忽视自己实际操作能力或病人的要求导致切口选择不当。因此,对于医生来说,应该是在充分了解病人的病情和需求后提出既能符合自己实际操作能力又能满足病人需求的切口与术式。因此,术前需要进行充分的医患沟通以达到双赢的目的。以下是对胸外科常见切口应用范围及优缺点比较的简述,以便于易患双方进行商讨和选择。

肺癌手术常用术式是部分肺叶切除(肺段或楔形切除)、肺叶切除(包括双肺叶切除和袖状肺叶切除等)、全肺切除(包括心包内全肺或隆凸全肺切除)。复杂的肺癌手术通常是指病变较大,累及肺门结构(气管或支气管、大血管等)或胸壁或其他组织器官等。这些病人可能需要袖状肺叶切除或全肺切除、或需要切除部分胸壁或打开心包等。一般的原则是小手术和简单手术选择小切口,大手术或复杂手术选择大切口。常用肺癌手术的切口有三类,包括常规后外侧切口开胸手术、小切口开胸手术、全胸腔镜微创手术。①常规后外侧开胸切口手术:是胸外科最常用的切口,患者取左侧或右侧卧位,常经第5或6肋间进胸。切口长约40cm左右。其优点是能充分显露术野。适用于各种大的或复杂的肺切除手术。缺点是被切断的胸壁肌肉较多、术中肋间隙撑开较大,必要时会切断切口上方或下方的肋骨。开关胸腔费时费力,对胸壁损伤大、术后疼痛重,对心肺功能和术侧上肢活动的影响明显。②小切口手术:小切口分为常规小切口和微创小切口,常规小切口是后外切口的改版,只是切口长度的变短,一般需要切断背阔肌。通常应用于肺良性肿瘤摘除或肺楔形切除等术式。结合胸腔镜也可完成肺叶切除及淋巴结清扫。微创小切口又分为胸腔镜辅助小切口和保留肌肉的微创小切口两大类。主要优点是保留胸壁肌肉和神经,肋间隙撑开程度没有后外切口大,一般不会撑断肋骨,因此,术后疼痛程度轻,恢复较后外切口快。缺点是直视下显露范围有限,通常只能进入一只手打结或借用推结器打结。可以借助胸腔镜和器械进行操作以提供更良好的显露和方便手术操作。另外对术者手术技巧要求较高。胸腔镜辅助小切口通常由胸腔镜主操作孔切口延长而来,可不游离皮下,但撑开肋间隙的程度有限,故直视下显露手术视野有限,主要用于胸腔镜手术初学者和在胸腔镜手术中遇到困难时使用。便于直视下血管显露结扎或止血缝合及支气管残端的缝合处理等。保留肌肉的小切口,要适当游离皮下,从背阔肌和前锯肌间隙进入牵开肌肉或牵开背阔肌而裂开前锯肌,这样肋间隙撑开较胸腔镜辅助小切口要大一些,显露更良好,直视下操作更方便。如用胸腔镜辅助肋间可以撑开小一些,通常完全无需辅助即可完成所有肺癌的术式,但前提是病人的病变不宜太大,手术难度不宜过高和复杂。也不大适合胸膜腔粘连闭锁病人,这类病人最好用胸腔镜辅助结合小切口,这样利用杂交技术优势可以避免胸壁粘连直视下有盲区。便于分离粘连和止血。③全胸腔镜手术:全胸腔镜手术切口一般在腋中线第7肋间开1cm切口做观察孔放入胸腔镜观察,提供视野显露,肩胛下角线的7或8肋间开2cm小口作为副操作孔,4或5肋间腋前中线间开4~8cm口作为主操作孔。遇到困难时可以延长主操作孔小口变为前外侧切口撑开肋间隙来处理所遇到的困难。一般适合早期肺癌不伴明显淋巴结肿大转移的患者。肿瘤一般要少于5cm,离开肺门至少2cm以远。胸腔内无大范围粘连,既往没有术侧开胸手术史和结核伴肺门纵隔钙化淋巴结者。心肺功能能满足双腔管麻醉和持续单肺通气要求。

本人自99年从美国马里兰大学进修学习回国后率先在我院尝试保留肌肉小切口,至今已完成300余例,病人切口小,术后疼痛轻、恢复快,切口局部平坦美观,术侧肢体活动良好。08年开始尝试全胸腔镜肺叶切除手术,至今已完成110余例。对上述两类切口与术式体会颇深。从病人感觉和术后恢复程度上与小切口相比,没有太明显差别。因此,在肺癌病人切口与术式选择时,医师应在充分了解自己手术操作能力和病人的病情与需求后,不同的病人和病变应选择不同的切口与术式,原则是在实施手术时首先要达到安全、根治的目的,此外也要考虑尽量满足病人微创、美观及功能保护的要求。

 

 


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