一表读懂:各类小儿细菌性肺炎诊断要点

时间: 2016-10-30 23:44:05浏览(570)评论(2)点赞(4)收藏(9)

细菌性肺炎是一种累及肺泡的炎症,出现肺泡水肿、渗出、灶性炎症,偶可累及肺间质和胸膜,是儿科的常见疾病,也是儿童死亡的主要病因之一。

一般认为发展中国家小儿社区获得性肺炎(CAP)以细菌病原为主,由于细菌感染的检测受检测方法和获取标本限制,其比例难以确定。目前多以发达国家小儿CAP细菌病原谱作为参考:常见细菌病原包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(包括b型和未分型流感嗜血杆菌)、金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌、肠杆菌属细菌等。

儿童CAP混合感染率为8%40%,年龄越小,混合感染的几率越高。<2岁婴幼儿混合感染病原主要是病毒与细菌,在肺炎初始阶段首先为病毒感染,这也是小儿CAP病原学有别于成人的一个重要特征。而年长儿童则多是细菌与非典型微生物的混合感染。

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关于细菌性肺炎的治疗,考虑到高达50%患儿查不出病原菌,同时细菌培养及药敏试验存在滞后性。所以,对儿童肺炎的治疗仍多为经验性选择。

有效和安全是选择抗菌药物的首要原则,选择依据是感染严重度、病程、患儿年龄、原先抗菌药使用情况和全身脏器(肝、肾)功能状况等。学龄前儿童社区获得性肺炎(CAP)以病毒感染多见,不建议常规给予抗菌药。对怀疑细菌性肺炎的患儿,选择抗菌药应覆盖最常见病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌及非典型微生物,轻症肺炎可给予口服抗菌药,不强调抗菌药物联合使用。

3个月以下小儿有沙眼衣原体肺炎可能;而5岁以上者肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎比率较高,故均可首选大环内酯类;4个月~5岁尤其重症者,必须考虑肺炎链球菌肺炎,应该首选大剂量阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸,备选有头孢克洛、头孢羟氨苄、头孢丙烯、头孢呋辛、头孢地尼、头孢噻肟、头孢曲松、新一代大环内酯类等。如考虑金葡肺炎,应首选苯唑西林、氯唑西林,万古霉素应该保留为最后的选择而不宜一开始就无区分地选用。

重度CAP应该住院治疗,重度肺炎视具体情况可选用下列方案:①阿莫西林加克拉维酸或氨苄西林加舒巴坦;②头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟;考虑细菌合并支原体或衣原体肺炎,可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。

轻度院内感染性肺炎(HAP)伴有危险因素存在或重度HAP,应考虑厌氧菌、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌等可能,初始经验选用广谱抗菌药,但同时必须注意个体化。

肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等),不产ESBLs者首选头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、替卡西林+克拉维酸、哌拉西林+三唑巴坦等,产ESBLs菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。厌氧菌肺炎首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑,或阿莫西林、氨苄西林。真菌性肺炎首选氟康唑(针对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌等)、伊曲康唑(针对曲霉菌、念珠菌、隐球菌),备选有两性霉素B及其脂质体、咪康唑等。

肺炎是可防可控的疾病。WHO2007年提出“肺炎预防和控制全球行动计划”(GAPP),指出免疫、充分的营养以及通过处理环境因素和病例管理可预防和控制肺炎。其中疫苗接种是有效的预防肺炎方法,目前已证实多种疫苗包括:b型流感嗜血杆菌、肺炎球菌、麻疹和百日咳疫苗是有效的预防肺炎的方法。

病例管理可降低现症肺炎死亡率和传播几率。鼓励新生儿的最初6个月纯母乳喂养,适当补充锌剂有利于预防肺炎和缩短病程。以下环境因素增加儿童患肺炎风险:室内空气污染与生物质燃料做饭和加热(如木材或粪);家庭生活环境拥挤;父母吸烟,应避免。无败血症的肺炎患儿,死亡率低于1%,死亡病例主要见于有严重基础疾病患儿或合并严重并发症者,个别患儿可能留有机化性肺炎或慢性限制性肺病。

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