妊娠合并宫颈癌,保住胎儿唯一方式是…

时间: 2016-12-01 17:15:30浏览(2840)评论(54)点赞(1)收藏(0)

宫颈癌是女性第二大恶性肿瘤,也是妇科肿瘤患者最常见的死亡原因。近年来随着防癌筛查的普及和HPV疫苗的应用,欧美国家宫颈癌的死亡率已有所下降,但我国发病率和死亡率仍呈上升趋势且逐渐年轻化,这给临床医生带来了巨大挑战。

为向临床医生提供最新实用的诊疗理论,2016妇科肿瘤新进展研讨会于1127日隆重召开。本届论坛执行主席、上海市第一人民医院邬素芳教授发表了《宫颈癌化疗》的主题演讲,就妇科肿瘤最新进展及宫颈癌化疗等热点问题分享了精彩观点。

宫颈癌强调综合治疗,即依据诊疗指南、结合患者具体情况,有计划地应用手术、放疗、化疗等多种治疗手段。目前广泛用于临床的主要是FIGONCCN指南,治疗则以手术及放疗为主,化疗既往主要应用于晚期复发性难治性宫颈癌的姑息治疗。

近年来随着化疗药物的不断发现,使其在治疗宫颈癌的地位中逐渐转换。目前可用于术前、放疗前的新辅助化疗、术后化疗、同步放化疗、术后同步放化疗后的巩固性化疗和复发癌的姑息性化疗,但这些化疗的疗效并不一致,还存在很大争议。

宫颈癌化疗药物怎么选?

1. 顺铂是最有效的化疗单药,被推荐作为一线单药化疗治疗复发或转移性宫颈癌患者;

2. 对于无法接受手术或者放射治疗的复发患者,单药顺铂、卡铂或紫杉醇姑息化疗都是合理的治疗方法;

3. 其他已被证实有效或能延长无进展生存期(PFS)可用于二线治疗的药物包括:贝伐单抗、多西他赛、氟尿嘧啶、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓扑替康、培美曲塞(3级证据)和长春瑞滨(3级证据)。

4. GOG240研究了含贝伐单抗的联合化疗方案(顺铂+紫杉醇+贝伐单抗,拓扑替康+紫杉醇+贝伐单抗),其结果显示,接受贝伐单抗的患者总生存期改善(17.0个月 vs.13.3个月,p=0.004);虽然贝伐单抗导致了更高的毒性,但不具有统计学意义;此外,拓扑替康+紫杉醇(2A类)未显示出优于顺铂+紫杉醇的结果。最近,FDA已批准贝伐单抗与紫杉醇和顺铂或拓扑替康合用治疗持续性、复发性或转移性子宫颈癌。

宫颈癌化疗的4大模式

——同步放化疗:指盆腔内照射加腔内近距离照射,同时辅以铂类或其他药物为基础的化疗增加放疗效果。

① 放疗增敏作用:化疗药物对乏氧细胞DNA修复酶有抑制作用,从而抑制其损伤修复,使射线对肿瘤的杀伤力增强。

② 适应证:ⅡB-ⅣA标准治疗方式,局部晚期ⅠB2及ⅡA>4cm。

③ 高危因素:切缘阳性、淋巴转移、宫旁浸润、深肌层浸润和淋巴脉管间隙等。

④ 同步放化疗药物:DDP、TAXOL、GEM、5-FU、IFO等。

⑤ 单药化疗:顺铂周疗,泰素周疗。

⑥ 联合化疗:5-FU+DDP方案、Taxol+DDP和GEM+DDP方案等。

——新辅助化疗:指宫颈癌手术或放疗前先进行几个疗程的化疗,再行手术或者放疗。

① 目的:缩小原发肿瘤,便于手术切除和减少亚临床转移。

② 用药途径:采用动脉化疗(栓塞)及全身静脉化疗两种。

③ 主要适应证:

● 巨块型(>4cm),病变未发生大范围扩散或者远处转移;

● ⅠB2、ⅡA、ⅡB(较年轻,保留阴道或卵巢功能);

● 既往未经治疗;

● 估计化疗后能够手术切除;

● 患者一般状况良好,能耐受化疗和手术;

● 无化疗禁忌证,肝肾功能正常。

④ 优点:

● 使瘤体缩小,利于下一步治疗

● 破坏肿瘤细胞活性,防止手术时的扩散和转移

● 避免在原发灶切除后因肿瘤细胞减量而引起潜伏继发灶快速增长

● 帮助判断新辅助化疗的疗效,筛选合适的药物最佳方案

⑤ 目前多采用化疗方案:BIP、BVP和TP方案,5-FU+DDP方案、健择+顺铂方案等。

——序贯放化疗:指“化疗+放疗+化疗”即“三明治模式”。

① 优点:局部与全身兼顾,利于潜在远处转移病灶。

② 缺点:副反应相对较大。

③ 早期宫颈癌放化疗研究显示,术后患者若行放疗和化疗序贯联合使用,对提高疗效具有重要意义。

——单纯化疗

对于年轻患者,病灶小、保留生育功能的特殊人群,有研究采用术后TC方案6个疗程单纯化疗。初步结果显示有望提高生活质量和总生存期。

邬教授指出:“新辅助化疗改变了肿瘤的原始状态,可能隐藏了某些高危因素,使医生无法正确评估患者的预后,但却增加了没有手术指征患者的手术机会。由于放疗对女性生殖道的破坏性,宫颈癌患者还是要强调手术的重要性,所以我们要争取完善新辅助化疗的评估体系,让更多患者获益!”

妊娠合并宫颈癌,如何应用化疗?

研究报道,早孕期行化疗的新生儿出生缺陷率高于正常人群,但与化疗本身无关。此外,化疗可导致胎儿生长受限、一过性骨髓抑制,而争议焦点则是对发育中大脑的影响。还有学者正在探讨对直径2~3cm的患者进行NACT后行保留生育功能的扩大子宫颈锥切术或子宫颈广泛性切除术的远期复发情况。

① 化疗方案的选择:一般推荐采用顺铂单药化疗,剂量为75mg/m2,间隔21d;若联合化疗,可联合紫杉醇,剂量为135~175mg/m2,间隔21d。

② 对于ⅠA2以及ⅠB1期且肿瘤直径≤2cm的子宫颈癌,可延迟治疗,直到胎儿成熟分娩后再行标准化的子宫颈癌治疗,如果病情进展,主张终止妊娠或采用NACT(坚决要求继续妊娠者);NACT是唯一能使妊娠继续直至胎肺成熟的治疗方式。

③ 妊娠期肾血流量及肾小球滤过率分别增加35%、50%,肾脏药物代谢的变化从妊娠的第4周开始,而且变化逐渐加速,在孕晚期最显著,主要表现在血浆药物分布体积和清除率的增加。因此,需要调整化疗药物的剂量。

④ 不推荐对妊娠合并子宫颈癌的孕妇减少化疗剂量,但是否需要增加剂量尚无定论。

记者:Joy

来源:医学界妇产科频道

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