断肢再植走上神坛?中国医生一直是世界领先啊!

时间: 2017-01-11 12:09:57浏览(614)评论(7)点赞(1)收藏(1)

前段时间,园子里的一个病例引发了广泛讨论。据悉,该病例为中国人民解放军 89 医院一项断肢再植手术,历时 17 小时完成,6 段 9 节断指全部存活。

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断肢(指)再植手术不是神话

熟悉创伤医学发展的同行或许都知道,早在 1963 年,我国陈中伟院士等首次报道了断肢再植的案例,并在 1965 年成功开展了断指再植,随后断肢再植技术便被广泛重视和推广应用。

随着显微外科技术的引入和改善,我国断肢再植的技术水平更是世界领先。截至 1984 年,据陈中伟院士等统计,全国再植断肢的总成活率为 83.9% 。1986 年即有离断再植 10 指完全离断获全部成活的报道,手指多节段离断再植成功更是在 1989 年即有报道。

由此可见,上例中的手术,在中国杰出的手外科医生们看来,并不是十分值得惊讶的事情。

中国的好技术从何而来?

那么,为什么中国的断肢(指)再植技术如此优秀?

首先大家一定都会想到人口基数大。断指再植技术一经开展,上至大三甲,下至村卫生院都在学习这项技术。截至 2003 年,全国断肢再植超过 6 万例,而相比之下,美国仅有 2% 的医院愿意做断指再植,平均每家医院每年也就做十余台。大量的训练当然提升了我国的技术水平。

另一方面,受我国「身体发肤,受之父母,不敢毁伤,孝至始也。」的传统文化的影响,比起功能的恢复,部分患者更在乎外形的完整,我们的医生也为了追求「手术做的漂亮」将断肢(指)再植的适应证放宽。

断肢(指)再植手术的术前评估指证:

保护患者的生命安全优先。存在其他损伤时先解决危及生命的问题再考虑断肢再植,避免产生干扰。因为年龄较大、外伤较重等原因而手术耐受能力较差的患者,即使进行手术也要加强监护保证安全。

离断肢体的缺血时间。手指对缺血的耐受能力比较强,但建立血运的时间越短,存活和功能恢复的效果也越好。缺血时间太长会让肢体产生不可逆的变化,尤其是肌肉组织,甚至可能在再植恢复血运后引起严重的并发症。

离断伤情的判断。锐器切割伤是再植的良好条件,而软组织损伤严重的撕脱伤、爆炸伤等相对预后则没那么好,多处离断平面的再植也比单一平面的离断更难恢复功能。而离断的部位也应考虑。例如示指近节离断是再植的相对禁忌,以免无功能的示指反而影响抓握功能。

评估功能恢复的程度。再植存活不代表就是成功,如果术后恢复功能不佳,再植前应该充分让病人理解这一点后做决定,避免无功能肢体反而带来痛苦。

只有手术做得漂亮是不够的

早在 2003 年,程国良教授关于断肢(指)再植的讨论中就提到,我国的再植后功能恢复仍欠人意 。 

除拇指及末节断指再植外,大部分断指再植术后仅恢复捏的功能,而无握的功能,有时甚至连捏也困难。有的畸形,有的指腹萎缩,而在有关断指再植的论文报道中称外形功能满意。学术交流会上把外形功能较好的资料一幅幅映出,但很少能见到一张有握拳功能的资料。

并提出断肢再植的目的是为了恢复一个完整有功能的手,选择断肢再植适应证的原则应是:存活、外形、功能 , 关键是功能 。若再植存活一个外形差,无功能的手指不算再植成功

而我国断肢(指)再植手术,术后并发症如指体长期肿胀 , 局部发硬 , 主动伸屈功能障碍等仍然十分普遍,指腹瘪塌 、手指感觉迟钝等也不少见。

断指再植的成功离不开精湛的手术技术,但也离不开术后的功能锻炼,前文提到的首例断肢再植,虽然用 8 小时完成了手术,但术后却用了数月使断肢恢复功能。

再植肢体如果没有功能应该予以截除,而患者一旦再植存活往往不愿意再行截除佩戴假肢。因此,在完整的术后锻炼与康复治疗完成前说「载入史册」,是为时尚早的。

术后 1 周严格卧床,抬高患肢,严格戒烟并保持温暖,在抗炎、抗凝、抗痉挛和镇痛治疗的同时密切观察,发生血管危象时及时处理,早期首先保证存活。

术后 2~3 周可以逐渐被动活动各关节,调整至功能位,避免明显疼痛。这时红外线照射、超短波电疗等方法可以适当介入。

术后 4~8 周往往已经拔除固定关节的克氏针,在被动活动的基础上可以指导患者开始主动锻炼屈伸、握拳等动作,活动至最大幅度时,继续适当用力,防止肌腱粘连的发生。

术后远期骨折初步愈合,可以加大被动活动和抗阻力运动,通过逐渐加重的抗阻力训练促进肌力恢复,改善关节主动活动度。

总之,断肢再植应以功能再植为目的,最大程度的恢复功能。

当医护人员认识到这每个环节的重要性,才是真正给病人解决痛苦,给社会带来效益的理想治疗。

中国人民解放军 89 医院的病例后续:

据相关医生答复:「目前断指存活,后续康复和功能锻炼正在进行,因为存在争议,暂等功能恢复结果。」

来源:丁香园,作者:梁可炅

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