专访秦鼎副院长：高血压控制率低？做好这几点是关键

高血压是最常见的慢性病之一，是心脑血管疾病主要的危险因素。据《中国高血压患者教育指南》显示，75%以上的心血管病死亡与高血压有关。另外，约70%的脑卒中死亡和约50%心肌梗死与高血压密切相关。我国因心脑血管病导致的死亡占国民总死亡的40%以上^[1]。高血压严重影响患者的生存质量，给患者家庭和国家造成了沉重负担。

但是，目前居民高血压知晓率、治疗率和控制率都不容乐观。为了进一步提高公众健康素养，提升我国高血压防治水平，好医生特别邀请到了北京京煤集团总医院副院长秦鼎为我们深入剖析高血压防治难点、分享高血压管理经验。

两大难点，亟待解决

高血压具有“三高三低”的特点，其中“三高”指高患病率、高致残率、高死亡率，“三低”即低知晓率、低控制率、低治愈率。《中国心血管健康与疾病报告2021》数据显示，中国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率分别是51.6%，45.8%与16.8%^[2]。

近年来，随着医疗技术的不断发展和诊疗研究的不断深入，虽然我国高血压防治取得显著成果，但仍存在一些亟待解决的问题。

秦鼎院长指出，首先，治疗方案随意更改现象普遍存在。虽然我国的药品都通过了集采和一致性评价，但是三级医院的药品目录和社区的基药目录还是存在很大的差别，进药渠道也不尽相同。三级医院在为高血压患者制定治疗方案时往往使用原研药、联合用药居多，而社区医院的药品中更多是国产药，药物品种可能不全。因此，即便在三级医院制定了非常理想的治疗方案，但是到了基层医院，由于没有相应的药物，或者为了控制费用等其他原因，可能出现随意更改替换药品的现象。另外，由于部分药品的缺失，基层医生和患者可能选择加大另一种药物的剂量，以此来替代联合用药的方案等，这些情况都可能会导致患者的治疗效果不理想，甚至造成一些相应的损害和不必要的并发症。

其次，高血压患者诊治与随访、观察脱节。“据统计，近50％的高血压就诊于三级医院。但是在三级医院医生开具处方后，很少有时间对患者进行生活方式的指导。而社区医院健康指导及用药指导能力不足，无法形成有效的上下联动。因此，降压的效果如何？治疗方案是否合适？患者依从性如何，以及患者用药期间是否有不良反应等种种问题并未得到足够的关注，这些都极大地影响了高血压诊疗的效率、控制率以及达标率。”秦鼎院长对好医生记者表示。

国务院于2019年印发的《健康中国行动（2019-2030年）》要求，在全国推动实施15个专项行动。其中，心脑血管病防治专项行动中明确提出，到2022年和2030年，30岁及以上居民高血压知晓率分别不低于55%和65%；高血压患者规范管理率分别不低于60%和70%。那么，如何促进高血压患者的规范化管理呢？

“重心下沉”，提高规范化管理

在秦鼎院长看来，高血压防治工作的重心应该落脚于基层，据《中国心血管健康与疾病报告2021》统计数据显示，我国目前约有2.45亿高血压患者^[2]。作为三级医院，日常的诊疗任务非常繁重，面对如此庞大的患者群体，要做到非常细致的跟踪和随访是很困难的，因此我们必须有效发挥社区卫生机构的功能。但是，如何才能与社区卫生机构形成有效联动呢？核心就是建立紧密型医联体，努力实现患者-社区-三级医院一体化三级防治网络，形成上下联动、优势互补、资源共享的运行机制。

据了解，作为国家心血管病中心高血压专病医联体中心成员单位，京煤集团总医院与门头沟区域16家基层卫生机构签署了高血压专病医联体协议，与7家社区卫生院（站）实现高血压专家多点执业。此外，通过社区建档、家庭医生签约等模式，与社区卫生机构形成有效互动。结合国家的指南和共识与基层医院制定了同质化的单病种的临床路径，从而保证高血压管理和治疗方案的一致性。

针对基层医生诊疗能力较为薄弱的问题，京煤集团总医院每年开展至少两次线上、线下高血压防治继续教育专题授课。主要讲授高血压规范化诊疗、患者动态管理和综合随访干预、提高患者规律服用高血压药物的依从度等方面的内容，同时采用轮训的方式，将区域内的赤脚医生或者是基层卫生站的驻站医生作为培训对象，通过“结对子”、”以师带徒”等方式，帮助提升基层医生的诊疗水平和整体素质。近三年来，京煤集团总医院一共接收了下级卫生机构进修医生12名，同时京煤集团总医院也成为了本地区的高血压人才培训基地，改变了区域内高血压医疗人才短缺的现状。

随着科技日新月异，移动互联网产业呈现出爆发式的发展，“互联网+”高血压现代化管理模式已成为大势所趋。信息化赋能，势必能让高血压管理更高效。秦鼎院长介绍，京煤集团总医院开设了临床医师与药师的联合门诊。通过临床专家和临床药师共同合作，给予患者更高质量的用药指导。另外，通过手机App监测开药频次、用法用量，跟踪患者病情以及用药依从性，定期提醒患者进行随访，通过信息化手段提升医生工作效率，降低医疗成本，也减少了患者的往复而造成的病情延误，尤其在疫情期间减少患者的聚集。

此外，京煤集团总医院紧密型医联体内的四家医院共同成立了远程会诊中心，随时准备解答基层医生的问题，帮助制定治疗方案，同时京煤集团总医院针对高血压的急性并发症，比如对急性胸痛、急性心梗、急性脑卒中患者，开通了绿色通道。目前，京媒集团总医院的胸痛中心和卒中中心的诊疗效率评分双双位居北京市前五位。

“关口前移”，助力早期预防

“但是，这些还远远不够！”秦鼎院长指出，“事实上，要想改善我国高血压的患病现状，不能只在高血压治疗管理方面下功夫，更应着眼于前期预防。”

之前很多人认为高血压是中老年人的“专利”，但现在已经悄然发生了变化。中国医学科学院阜外医院曾在2021年《JAMA Network Open》上发表了一项中国冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China PEACE），其中对近90万35-49岁中青年人开展的横断面研究数据显示，有23.5万中青年人患有高血压，整体的患病率达到26.2%，高血压患者占比超过四分之一^[3]。

对此，秦鼎院长表示，当今社会中青年人群面临社会压力较大，加班熬夜、饮食不规律、运动减少等问题，不良的生活习惯导致高血压病发生年龄越来越提前。许多人在体检时发现高血压、高血脂、早期糖尿病，因为没有明显症状，很多高血压患者失去了早期预防的最佳时机，这些都导致中青年高血压知晓率、治疗率及控制率均低于老年人群。然而，目前我们对于中青年高血压的管理尚缺乏统一认识且关注度不足。如何制定合理的降压目标、降压策略以及进行风险评估等问题仍亟待解决。

“为了提升中青年高血压控制率，可以适当地将中青年高血压的介入点前提，这样可以更好地预防中青年高血压。”近日，《中国高血压临床实践指南》将高血压的诊断界值从140/90mmHg下调至130/80mmHg或将是一个好契机，这提示我们应该对前期高血压人群给予足够的重视和关注。秦鼎院长认为，“对血压范围在130/80mmHg的中青年提前进行一些健康指导是很有必要的，但是是否进行药物干预，还有待商榷。因为这不仅仅是一个治疗问题，还涉及到民生和医疗保障。”

此外，妊娠期高血压的预防也应该得到更多关注。妊娠期高血压是胎儿和孕产妇病死率的主要原因。在世界范围内，每年有5万-6万名孕产妇死于子痫前期，占所有孕产妇死亡的12%^[4]。秦鼎院长指出，“很多育龄女性在妊娠期时，血压也达到了高血压的标准，但是目前不同指南对妊娠期高血压启动药物治疗的切点及目标血压值推荐不尽相同，考虑到胎儿及母体健康等因素，目前妊娠期的高血压管理也有很多的问题需要进一步的研究和探讨。”

总体而言，还需要进一步强化初始预防和一级预防的理念。秦鼎院长呼吁道：“不管是三级医院还是基层医院，我们都需要大力宣传高血压防治理念，通过各种渠道和途径做好健康宣教，对疾病的严重程度、诊疗诊断的标准、健康的生活方式以及用药指导进行反复提醒，如此才能在全社会范围内形成共同预防和治疗高血压的共识。作为医务工作者，我们要深知自己的使命和担当，努力把高血压防治工作做实做细，更好的服务患者。”

专家简介

秦鼎

北京京煤集团总医院副院长

神经内科主任医师

中国老年医学学会眩晕医学分会常委

中国微循环学会神经病性病专业委员会额颞叶痴呆及相关疾病专业委员会委员

中国中药协会脑病药物研究专业委员会身心医学学组常委

北京医学会神经内科学分会委员

北京医学会内科学分会委员

北京医学会高压氧分会委员

北京医学会介入分会委员

北京神经内科学会常委

中国医师协会骨科分会浙江省保髋保膝工作委员会组长

北京医师协会神经介入分会理事

北京老年痴呆防治协会理事

白求恩精神研究会矫形分会第一届理事会常务理事

北京市脑卒中诊疗质量控制与改进中心专家

承担首都医学科研发展基金一项，药物临床试验项目5项。在国家级杂志发表科研论文10余篇，参编专著1部

参考资料：

[1]《中国高血压患者教育指南》正式发布[J].中国护理管理,2013(10):98-98.

[2]中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2021概要.中国循环杂志,2022,36: 553-578.

[3]Mahajan S, Feng F, Hu S, et al. Assessment of Prevalence, Awareness, and Characteristics of Isolated Systolic Hypertension Among Younger and Middle-Aged Adults in China[J]. JAMA Network Open, 2020, 3(12): e209743-e209743.

[4]王永学(译), 金滢, 潘凌亚(校). 妊娠期慢性高血压一个值得关注且日益严重的问题[J]. 英国医学杂志:中文版, 2015.