如何规范患者用药？专家解读高血压用药重难点

高血压用药重难点

高血压作为心血管事件链的始动环节，与后续疾病进展密切相关，可以导致心脏病、高血压肾病、动脉粥样硬化性斑块等心脑血管疾病，对于已经出现心脏靶器官损害或伴发冠心病/心衰的高血压患者，其治疗更困难、预后更差，且近年来已呈现年轻化的趋势。根据《高龄老年人血压管理中国专家共识解读》，我国每年约有200万人死于高血压^[1]。可见，高血压已成为国民健康的“隐形杀手”。

为了进一步提高公众健康素养，提升我国高血压防治水平，好医生特别邀请到了北京安贞社区卫生服务中心晁晖主任为我们深入剖析高血压药物治疗策略及重难点、分享社区高血压管理经验。

高血压临床用药：5类药物➕4大原则

目前，心血管疾病已成为我国首位死亡原因，管理好高血压患者是防治我国心脑血管疾病的核心策略之一，而药物治疗是高血压及心脑血管疾病的主要治疗手段。晁晖主任介绍称，目前临床常用的高血压药物包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂五大类，按照英文单词的首字母，可以简称为A、B、C、D。

《国家基层高血压防治管理指南2020版》^[2]显示：

A：ACEI和ARB

这两类药物降压作用明确，尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者，有充足的证据证明可改善预后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用。

B：β受体阻滞剂

可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。

C：CCB

临床最常用于降压的是二氯吡啶类CCB，如氨氯地平、硝苯地平缓释片或控释片、非洛地坪缓释片等。此类药物降压作用强，耐受性良好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用。

D：利尿剂

噻嗪类利尿剂较为常用。尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。

晁晖主任强调，这些高血压药物在使用时，需要遵循以下四条原则。

✔  第一，治疗应从较小有效剂量开始，并且要随时复查，根据患者的情况，逐渐的进行加量调整。

✔   第二，保持血压长期平稳至关重要，临床上应该优先使用长效的降压药，来保证24小时平稳有效的控制血压。《2020国家基层高血压指南》也推荐使用长效制剂，有利于每日血压的平稳控制，从而避免器官损伤。

以高血压导致的脑卒中为例，目前国内脑卒中的发病率是很高的，而高血压恰恰是其首要危险因素，血压的变化越大，脑卒中发生的风险就会越高。降压不足或降压过度都会对脑血流产生不利影响，因此更要关注降压的平稳性。国内外的指南的也一致推荐，CCB类的药物用于脑卒中患者的血压管理。同时，柳叶刀杂志大型荟萃分析也显示CCB类药物降压的平稳性优于其他类的降压药物^[3]。比如，拜新同采用激光打孔的工艺，可以使硝苯地平缓慢释放到消化道中，并以恒定速率被吸收入血(零级释放)，直至药物内部组分和势能耗竭，从而保证24小时、缓和、平稳的降压。

✔  第三，在单药治疗不达标的情况下，可以对患者进行联合用药或者使用单片复方制剂来进行治疗。

✔  第四，制定用药方案要遵循个体化原则。应该根据患者的血脂、血糖以及心脑血管的具体情况来选择合适的药物。

伴有合并症的高血压患者，如何联合用药？

据了解，目前，我国高血压患者往往会有多种疾病共存的情况。2010年一项采用多中心横断面临床流行病学调查结果显示，5086例18岁以上高血压患者中冠心病占比22.4%，糖尿病占比37.2%，慢性肾脏病占比18.4%，脑卒中占比10%，心力衰竭占比4%，其他占比8%^[4]。

晁晖主任表示，很多高血压患者往往会伴有心、脑、肾等器官的损伤， 因此在制定高血压用药方案时，应该结合患者的具体的身体状况，尤其对于合并糖尿病、高脂血症、冠心病或者肾功能不全以及脑血管病的患者更应该合理评估药物间的相互作用，以规避不良反应的发生。

对于有合并症的高血压患者，《国家基层高血压防治管理指南2020版》推荐^[2]：

✔  合并心肌梗死：首选A+B，小剂量联用，避免出现低血压。若未达标可加量，仍未达标则加用长效C或D。

✔  合并心绞痛：可选择B、A、或C，可联用，仍未达标加用D。

✔  合并心力衰竭：A+B，小剂量联用，合并钠水潴留时加用D。

✔  合并脑卒中：可选择C、A或D，未达标者可联合适用。

✔  合并糖尿病：首选A，未达标者加用C或D。

✔  合并慢性肾脏疾病：首选A，未达标者家用C或D。

✔  合并外周动脉粥样硬化病：初始选择C、A、D或B均可，单药未达标可联合用药。

同时，晁晖主任还提醒道，尽量避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需要紧急处理的情况，另外，还需要随时监测患者的血糖、血压及血脂情况，定期的随访。

影响患者用药依从性的三大认知误区

在规范高血压患者用药方面，晁晖主任还提及亟待解决的难点：患者用药依从性。再好的治疗方案，也需要严格的实施才能达标。

《中国心血管健康与疾病报告》显示，我国高血压患者高达2.45亿，但治疗率只有45.8%，控制率仅为16.8%^[5]。不容忽视的是，目前的高血压认知误区严重干扰了高血压的规范治疗。

▪ 误区一：对于高血压患者，尤其是伴有合并症的高血压患者，由于大多需要联合用药，平时服用药物的种类和数量可能非常多。因此，很容易出现多服或漏服的情况，从而影响降压效果。

从药师的角度而言，在临床开具药物时，应该尽量采用简化治疗的程序和方案。比如，为患者选取一些长效的或者每日只需要服用一次的制剂，如果是联合用药，也尽量采用单片复方制剂来避免患者遗忘漏服。

同时，在给患者开药时，应向患者细致说明药物的注意事项，比如，什么时间吃，怎么吃等，嘱咐患者合理用药，或者提前帮助患者整理家庭药盒，将一周的用药分别罗列等方法来提高用药依从性，确保患者定时定点、按量正确服用药物。

▪ 误区二：还有一些患者可能因为害怕药物的副作用而拒绝服药，其实在合理规避不良反应的情况下，服用降压药的获益远远大于副作用。

另外，有患者为了避免药物的副作用，会在有症状的时候吃药，没症状的时候不吃药，这种做法也不可取。晁晖主任解释道：“血压的平稳其实很大程度上归功于此前合理使用降压药，如果擅自停药，血压可能会再次升高。相较于药物的副作用，血压的波动对于器官的损伤才是更大的。很多人其实是没有认识到把血压保持在平稳状态的重要性。”

▪ 误区三：很多人认为高血压药一旦服用，便终生不能停药，如果不吃药，就误以为自己还不是高血压患者，可以通过饮食、改善作息、锻炼来调整血压，这其是一种非常危险的想法。晁主任表示，单纯通过饮食、锻炼等生活方式调整是很难达到理想的降压效果的。

除此之外，很多患者都是因为有了很严重的症状才想起来去就诊，发现时已经对心、脑、肾等器官造成了不同程度的损伤，耽误了治疗的最佳时机。晁晖主任强调道：“其实，到了一定的年龄，进行血压监测还是很重要的，有助于在疾病初期早发现早治疗。”

加强医患沟通，不做“药物搬运工”

针对以上这些问题，晁晖主任认为，医患之间的良好沟通是解决问题的根本途径。“首先要让患者与我们建立相互信任的关系，对患者进行安全用药的科普教育，然后多加劝导，提升患者对高血压的认知和重视程度，充分发挥其主观能动性，使其从自身角度规范用药，更好地调整自己的血压。

晁晖主任提出，可以利用多种科普手段，比如建立医患交流群、定期开展线上线下的讲座，还有发放一些宣传资料，科普安全用药方面的知识。

图片来源：受访者提供

“安贞社区卫生服务中心一直都在开展高血压、糖尿病等慢病患者的家庭医生签约管理活动，医生会对患者进行定期的电话回访，而且每年也会组织老年群体的免费体检，防病于未然，同时社区还开展有慢病管理的特色科室，针对高血压、冠心病、脑卒中等慢病成立专门的慢病管理小组。”晁晖主任介绍道。

同时，药师也会全程参与到慢病管理小组中，运用药理学知识，发挥专业特长，有效的将医学、药学以及护理学有机的结合在一起，共同为患者来制定个性化的、规范化的治疗方案，并且后续也会帮助督促患者来实施这个方案，提高患者治疗依从性。

谈及药师参与管理，晁晖主任表示，作为一名药师，感觉很欣慰。“以往，我们药师的角色类似于药品的‘搬运工’，按照处方为患者提供药物，对于药物治疗过程参与的很少，根本不了解患者的既往病史、合并症等具体情况。”近年来，国家出台了很多法律法规，强调药师在诊疗中的重要作用，鼓励药师积极参与到诊治中，对患者进行多学科综合管理。

“随着国家对药师这一职业的重视，国家也加强了对我们药师的培训，我们也会参加很多培训的课程，提高自己的专业技术水平。”晁晖主任满怀期待地说道，“未来，在高血压等慢病管理中，药师将发挥越来越重要的作用，更好地服务患者。”

参考资料：

[1] 华琦, 范利, 李静,等. 高龄老年人血压管理中国专家共识解读[J]. 中华高血压杂志, 2015, 23(12):8.

[2] 国家心血管病中心. (2022). 国家基层高血压防治管理指南2020 版. (3).

[3] Webb AJ, Fischer U, Mehta Z, Rothwell PM. Effects of antihypertensive-drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2010 Mar 13;375(9718):906-15. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60235-8. PMID: 20226989.

[4] 胡大一, 等. 中国门诊高血压患者治疗现状登记研究. 中华心血管病杂志, 2010, 38(3): 230-238.

[5] 中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2021概要.中国循环杂志,2022,36: 553-578.