社区药师如何体现有“社区特色”的合理用药工作？

用药不合理不仅延误临床疾病治疗，而且还有可能导致药源性疾病，引发严重的致残致死的药害事件。早些年间发生的“尼美舒利事件”就是不合理用药引发的“悲剧”。尽管该药是处方药，但价格便宜、缺乏监管，人们能够自行在药店购得，这也导致了专业用药指导的缺位，导致了药物不良反应发生率大大增加。

近年来，随着医疗改革的不断深入，分级诊疗持续推进，基层医疗机构已成为慢病管理的主战场，而社区的患者则多以合并多种疾病的老年患者为主，用药安全成为一个不容忽视的严峻问题。

对此，好医生网策划发起了社区合理用药专题采访，特别邀请到北京市朝阳区双井社区卫生服务中心药剂科主任、主管药师陈思音为大家介绍社区药师该如何开展具有社区特色的合理用药，以及在医药深化改革浪潮中如何保障患者安全用药，为广大医药同仁提供参考。

北京市朝阳区双井社区卫生服务中心药剂科主任、主管药师陈思音  图片来源：受访者提供

实现合理用药是通往深化医疗改革本质的必由之路

现阶段，随着以带量采购等政策为核心的一系列医药控费改革进入深水期，降低医疗机构运行成本，提高运营效益，一直是医疗卫生供给侧改革的重点内容，其中药学服务是医疗诊疗活动的重要组成部分，同时也是医疗深化改革中不可或缺的一环。

谈及近些年来以带量采购、DRGs-PPS模式推行，陈思音主任认为，合理用药是促进发展卫生循环经济的关键措施。无论是竞价议价交易、跨区域联合采购等多种方式，落实招采合一、量价挂钩等措施，还是在药品流通领域实行“两票制”等控制医疗费用的政策调整，究其本质都离不开合理用药。

随着医药深化改革不断深入推行，逐步使医药分家，让医疗不跟药械利益相挂钩，回归治病救人的本质，不为利益裹挟。而这对于患者而言，将花费更少的钱，将身体健康维持在相对良好的状态，避免疾病进一步发展为更为严重的境况，又进一步节省更多医疗开支，同时也避免了医疗资源、国家医保基金的浪费。

而要实现合理用药，需最大限度地发挥药物的治疗作用以及尽可能减少药物不良反应。但由于药物的疗效及品类与不断被发现的疾病并不能完全覆盖匹配，因此将能够治愈疾病作为评判标准过于简单，临床用药还需要遵循安全、经济、有效这三大基本原则。

对于临床药师来说，安全、经济、有效也是临床用药行为的根本要求，所有的临床用药都要围绕这个要求展开，达成合理用药，最终实现维护人民健康权益乃至健康中国建设。

社区医院如何实现合理用药？

近年来，国家采取的集中采购、DRG等一系列控费深化改革的考核导向都离不开药学服务。药学服务的核心本质是安全用药、合理用药，以及药学服务效率，而这些都围绕患者的用药安全保障展开。

另一方面，药学服务模式从以药品为中心转型以患者为中心，侧重药学技术服务。而药学技术服务的提升，本质是对医疗机构中药学服务人员合理用药的提升。因此，要实现合理用药，临床药师在药学服务中起着至关重要的作用。

而控制药品成本又需要通过药事管理实现合理用药。那么，对于药学服务人员来说，药品遴选、药物评价、重点药物监控等药事管理也是合理用药的重要内容。

陈思音主任认为，目前在大型三级以上医院开展的处方点评、处方审核等内容将逐渐渗透到社区，成为社区药学服务发展的必然趋势。未来社区医院可能会逐渐将处方前置审核引入HIS系统，及时对不合理的临床处方进行干预，加强对医嘱的审核管理。

成体系的前置处方审核系统，可对品类繁杂的重点监控药物进行精细化管控，如临床多见的营养、中成药等临床辅助用药是处方审核的重点监控对象。据陈思音主任介绍，目前北京市所有的社区会定期组织展开药品管理，对医疗机构每个季度次均费进行管控、监测，并通过多种手段实现对药物全流程精细化管理。

不仅如此，目前北京市社区处方点评工作组正在协调各方资源重点在药品信息化管理和临床药师培训两大方面着手推进社区合理用药。

由首都医科大学附属北京潞河医院协调各方资源，已逐步建立了“北京社区医院处方点评”信息化系统。该系统初步统一了全市400家社区卫生服务机构处方点评工作法，初步建立了处方三级点评工作模式，包含处方动化抽样、处方合理性软件筛查、专家点评、处方点评速递和数据统计分析反馈等内容。

值得一提的是，“处方点评速递”微信服务号功能将实现专家复核点评结果实时推送处方医生、审方药师、管理人员，实现药事服务闭环管理。

在临床药师培训方面，北京市社区处方点评工作组联合北京市药学质控中心和北京各区卫生健康委行政力量，围绕处方点评工作绩效考核、慢病处方用药管理、医师、药师专项技能训练等，开展了多项知识培训和专题活动；此外，北京市社区处方点评工作组还将和北京高血压防治协会社区管理专委会通力合作，着重开展慢性病药物治疗管理知识培训、处方抽样专项点评、全处方数据分析以及社区安全用药人才培养、基地创建等项目，全方面推进社区合理用药。

社区合理用药，药师大有可为

随着分级诊疗不断深入，基层医疗机构职能也发生了明显转变，以社区医院为首的基层医疗机构成为慢病管理的主战场。而社区老年患者多罹患多种慢病，需要多重用药，对于药学服务有着更为迫切的需要。因此，这对社区医疗机构提供的药学服务提出更多更高的要求，社区药师的职能也相应发生明显的转变，需要其在配合全科医生团队的合作中发挥出更大的价值。

那么，要实现合理用药，社区药师可以从哪些方面着手？

陈思音主任表示，作为一名合格的社区药师，首先要建立临床思维，一切以患者为中心，保障患者的用药安全，即临床化；其次，全程化，对患者用药进行全生命周期管理，比如保障居家患者长期用药安全；第三是团队化，社区药师要积极参与到家庭医师签约服务中，与家庭医生团队共同保障患者健康；第四是社区药师自我职业素养，建立强大的内驱力，通过帮助患者合理用药，提升患者社区就医的获得感；第五增加患者对基层医疗的信任度，正所谓“授之以鱼，不如授之以渔”，社区药师不仅要指导患者安全用药，更要给患者灌输自我管理的观念，增加患者黏性，由此社区药师也可以成为提升家庭医生签约服务重要的发力点。

谈及社区药师未来的发展路径，陈思音主任表示，社区药师可开展的药学服务很多，可以提供用药指导服务，通过开设合理用药咨询门诊，借助互联网医院、微信等平台开展线上用药咨询服务，对患者进行用药指导、健康教育；未来还可以提供药物重整药学服务、药师上门服务等，这些都是社区多重用药的老年患者的切实需求；还可以通过基因检测等精细化的检查开展精准药学服务，高效用药、精准用药，帮助患者用药疗效最大化，节省经济成本。总之，社区药师要顺应时代发展，全方位借助各种技术手段达成提高社区患者药物治疗安全性、有效性、经济性和依从性。

如何开展具有社区特色的社区药师服务？

在陈思音主任看来，要达成合理用药，不仅要良好的职业素养、过硬专业基础，还需要理解药学服务转型的本质。

2021年，国家卫健委印发的《医疗机构药学门诊服务规范》等规范明确要求，对医疗机构提供相应药学服务应当符合的基本要求，并对药学服务对象、工作内容、质量管理与评价改进等予以明确规范，提出药学服务模式的“两个转变”，即从“以药品为中心”转变为“以患者为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”，核心本质都要求药学服务要围绕患者展开，这也是国家层面首次专门制定医疗机构的药学服务规范。

当医药分家，取消药品加成后，药学服务的重心必须要在保障药品安全供应的基础之上展开，如何保障患者的安全用药才更能体现药学服务的价值。

而事实上，临床药师最为根本的任务也是在临床实践中解决患者的用药难题。

那么，在临床实践中，临床用药从合理到安全，从单次到全程都应遵循以下七个原则：正确的患者、正确的药品、正确的剂量、正确的给药途径、正确的给药时间、正确的药物信息、正确的文档记录，合理用药要以患者为中心进行开展。

关于药师的职业素养，国家此前也有相应的统筹安排，对于社区医师也具有一定的借鉴意义。据中国药师协会2017年发布的《药师药学服务胜任力标准(试行)》要求，临床药师需要从个人素养、基本知识、基本技能、专业知识、专业技能、驱动力六个方面提升药学服务水平。

陈思音主任强调，内驱力提升是一个非常关键的“发力点”，社区药师的影响力、成就感、同理心直接决定着药学服务的质量、社区医疗服务的质量以及患者的信任度。如果社区药师能够与患者建立良好的信任关系，当患者出现健康问题，首先想到去社区解决，那么相应的会增加一系列的医事服务项目。而对于患者而言，如果能在家门口就解决自己的健康问题，则更为便捷。良好的社区药师能够促使社区医疗机构、患者双方共赢。

而在国际方面，早在1957年，世界卫生组织和国际药学联合会就针对临床药师定位发表了一个联合声明，倡导一名临床药师应该是健康服务提供者、健康服务的决策者、良好的沟通者、领导者、管理者、终生学习者以及教育者。

受访专家简历

北京市朝阳区双井社区卫生服务中心药剂科主任、主管药师陈思音

北京高血压防治协会社区管理专委会常委

同心·共铸中国心全科医学专家委员会委员

北京药学会委员

中国中药协会合理用药专业委员

北京药师协会社区药事管理专委会委员