防治+管理“两手抓”“两手赢”，有效改善T2DM心肾的结局，早期管理是关键

近年来，随着我国2型糖尿病（T2DM）患病率持续攀升，T2DM合并大血管与微血管并发症的患者人数也呈逐年增多趋势。由于糖尿病与慢性肾脏病（CKD）均是心血管事件的独立危险因素，在合并有T2DM及CKD的患者中，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险及心血管死亡风险明显增加^[1]。T2DM与心衰、CKD之间相互联系与作用，导致心-肾-代谢恶性循环。因此，及时对T2DM合并CKD的患者进行心血管风险的科学化评估与规范化管理具有重要意义。

如何管理好临床中糖尿病相关CKD患者等心血管高危人群的远期心肾保护、如何有效地减少糖尿病患者心肾事件的发生率等已成为当前临床研究的热点话题，为进一步提高临床医生对于T2DM合并CKD患者的ASCVD风险筛查与管理，更好地结合患者情况为其制定个体化的综合管理方案，好医生特别邀请到了北京航天总医院心内一科主任医师甘丰分享T2DM合并心肾疾病患者的临床治疗经验与策略。

追根溯源，“跳出”血糖看T2DM、CKD、CVD间的关系

随着人口老龄化和生活方式的改变，我国成人糖尿病、高血压和慢性肾脏病的患病率也随之升高。T2DM易合并心肾疾病，而心肾疾病又是T2DM患者致残和致死的主要原因。因此，T2DM合并心肾疾病患者的综合管理具有重要意义^[2]。

在谈到T2DM、CKD和心血管疾病（CVD）三者关系时，甘丰主任介绍道：“T2DM是代谢性疾病，其发病基础为胰岛素抵抗，胰岛素抵抗与高胰岛素血症及炎症因子之间均存在着相关性，而高胰岛素血症又是代谢综合征的发病基础。因此，T2DM患者具有较高的CKD及CVD风险。”

关于CKD的发病机制，“目前，已知包括氧化应激、炎症反应、肾血流动力学改变等，在CKD早期也会出现胰岛素抵抗，而在CKD患者中，胰岛素抵抗作为CVD新危险因子，参与了CVD的病理生理过程。”甘丰主任告诉好医生记者，“T2DM与CKD均可导致CVD的发生，且三者的共同机制均可能为代谢紊乱、终末代谢产物增加和炎症。综合以上因素，可知T2DM合并心肾疾病将明显增加患者的心血管死亡风险。”

重视高危人群的远期心肾保护，科学选药精准施治

由于T2DM和CKD均是心血管事件的独立危险因素，糖尿病患者较非糖尿病人群发生心血管事件的风险增加2~4倍，若同时合并CKD，心血管事件风险则进一步升高1~3倍^[3-5]。此外，T2DM相关CKD患者心血管相关死亡风险增加6倍^[6,7]。因此，甘丰主任强调，在临床中应重视T2DM相关CKD患者等CVD高危人群的远期心肾保护，以提高患者预期寿命，改善临床预后。

甘丰主任表示，临床医生应充分认识到多病共存本身即为风险叠加的结果，会导致临床损害成倍增加。因此，在治疗时应特别关注治疗药物的适应证及综合权衡其所能带来的临床获益。由于相同药物对不同疾病的治疗效果亦不相同，因此亟需合理科学地选择适合患者的药物，以保障患者的临床获益。

在谈到如何为T2DM合并CKD及ASCVD或具有ASCVD高风险患者选择降糖药物时，甘丰主任指出应考虑患者自身的特殊性，并遵循已有的高质量循证医学证据，即当肾小球滤过率（eGFR）降低时对可用药物的限制，是否能减轻CKD、ASCVD的进展、减少急性CVD事件及降低低血糖的高风险等^[8]。

甘丰主任表示，现在对于各种降压药物都进行了深入的临床研究，在不同情况下降压药的获益情况也各不相同，如钙通道阻滞剂（CCB）与肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂在肾脏保护方面的作用就各不相同，因此对于存在合并症的患者而言，要更加全面地收集其临床资料，以根据不同药物的适应证及临床获益来精准选择药物。

把握治疗时机，助力患者肾心双重获益

对于如何把握治疗时机，甘丰主任介绍称，回顾既往数据显示^[9]，CKD大多起病隐匿。CKD早期G1-G3a期，由于患者多无临床症状，易被忽视，进而错过早期干预时机；当CKD进展为G3b及以上时，患者因出现劳累、水肿等临床症状，诊断率也因此提升。故临床中有超过60%的肾内科就诊患者处于CKD晚期^[10]。但就目前临床诊疗情况来看，在选择心内科就诊的T2DM相关CKD患者大部分处于早中期，这也是早期管理的关键^[11]。

甘丰主任表示，T2DM相关的CKD成人患者的治疗通常面临比较复杂的情况，要考虑患者的血糖、血压、肾功能等多个方面。此前应用于临床治疗的醛固酮受体拮抗剂由于存在某些方面的弊端而制约了临床疗效，非奈利酮能够延缓患者的eGFR下降，同时降低心血管不良事件发生率。目前，国内外多个指南推荐，非奈利酮在临床治疗T2DM合并CKD患者时可考虑作为首选药物。

非奈利酮的临床疗效与其药物机制密切相关，作为一种全新的、非甾体类、选择性盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），可精准抑制MR过度活化，发挥抗炎、抗纤维化作用从而带来肾心双重获益。此外，与螺内酯不同的是，非奈利酮在肾脏和心脏中均匀分布^[12]。并且非奈利酮可诱导盐皮质激素受体的构象改变^[13]，从而抑制促炎性和促纤维化基因表达。因此，在作用机制方面，非奈利酮比传统的MRA更具优势。甘丰主任认为，正是基于以上原因，使得非奈利酮能够充分降低T2DM合并CKD患者的心血管事件发生风险。同时，甘丰主任指出，由于非奈利酮对雄性激素的亲和力较弱，在治疗剂量范围内可很大程度上避免男性患者在服用后导致男性乳房发育的不良反应。

新技术下的新选择，密切关注

肾交感射频消融术的临床应用路径和规范化诊疗

在谈到多病共存特别是CKD患者高血压的发生、发展时，甘丰主任介绍道，血压的调节受各种因素影响，可能与自主神经系统的活性状态、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的状态、血管活性物质水平、胰岛素抵抗、血管内皮细胞的功能以及自身的遗传特质等因素有关。其中，自主神经系统的活性状态在原发性高血压的发生、发展中起着极其重要的作用。其中，肾交感神经活性状态又发挥着重要的作用。因交感神经和副交感神经对于血压的影响具有双向调节性，且交感神经和副交感神经的受体有可能存在逃逸现象，这种情况下，单纯的抗交感药物很难达到降压治疗的目标。此时，肾交感射频消融术的出现帮助临床医生通过微创介入手术来寻求在减少患者服药剂量的情况下改善血压状况，实现提升血压控制率的目标。

虽然经过近几年的临床研究与实践，肾交感射频消融术已日新月异、日趋完善，但甘丰主任认为目前肾交感射频消融术的临床应用还存有一些难点。第一，由于人体神经的走形差别很大，消融不同部位得到的效果各不相同，因此如何准确定位肾交感神经的部位及走形十分重要；第二，在得到准确的部位和走形后，如何做到既不损伤血管又能达到最大阻滞作用的治疗效果仍需继续研究；第三，部分高血压患者术后依然存在复发可能，那么，复发的影响因素有哪些也是临床研究中需特别关注的问题。

同时，甘丰主任还表示，目前临床中肾交感射频消融术的适应证多为原发性高血压，而对于T2DM合并心肾疾病患者来说，高血压只是整个治疗环节或病理基础中的一部分。肾交感射频消融术只能在一定程度上降低血压，但许多高血压患者的CVD死亡率、肾病发生率、糖尿病的进展程度都与降压效果没有明显相关性。所以，对于T2DM合并心肾疾病患者，虽然在肾交感射频消融术后血压出现一定程度的下降，但术后仍要根据其临床症状合理选择降压药物，从而改善T2DM合并心肾疾病患者的临床结局。

充分发挥医联体“阵地”作用，不断提升科普宣传效能

在全球老龄化背景下，我国慢性病患者基数明显增加，且多病共存情况愈发普遍，如何帮助多病共存患者提高临床治疗效果已成为全社会广泛关注的热点议题。甘丰主任认为，当前需要加强对患者及其家属进行科普教育，持续探索创新，优化科普传播途径，为进一步推动健康科普惠民利民持续贡献力量；另外，也亟需强化基层医务人员的高质量、规范化的培训。

同时，甘丰主任建议通过建立医联体，以一体化管理为基础，以资源下沉共享为核心，从源头上切实提升区域医疗服务整体水平，实现区域患者诊治同质化、规范化化、协同化，双向转诊落地见效，全面降低慢性病对人民生命健康的危害；重视“防病重于治病”，充分响应“治未病”的号召，以此来更好满足人民日益增长的美好生活需要，助力健康中国建设。

专家简介

甘丰   主任医师

北京航天总医院心内一科主任

加拿大卡尔加里大学公派访问学者

兼任中国绿色电生理联盟学术委员会委员

中国老年保健学会老年心血管专业委员会委员

北京起搏与电生理专业委员会委员

北京慢性病防治与健康教育研究会高血压分会会员等

长期从事心血管临床工作，分别为冠脉介入，射频消融，永久起搏器植入独立术者，累计完成各类手术数千例，发表论文十余篇

参考资料：

[1]薛耀明,中华糖尿病杂志,2020,12(10):761-764.

[2]中华医学会糖尿病学分会,中华医学会内分泌学分会.中华糖尿病杂志,2020,12 (06):369-381.

[3]糖尿病肾病多学科诊治与管理共识专家组.中国临床医生杂志.2020; 48(5):522-527.

[4]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中华糖尿病杂志.2019; 11(1):15-27.

[5]Maryam Afkarian, et al.J Am SocNephrol.2013 Feb;24(2):302-8.

[6]Ang YG,et al.J Clin Transl Endocrinol.2016;4:1-6.

[7]Charytan DM,et al.Am J Kidney Dis.2015; 66:196-205.

[8]American Diabetes Association.Diabetes Care,2020,43 Suppl 1:S135-151.

[9]Evans M,et al.Adv Ther.2022 Jan;39(1):33-43.

[10]Zhang L,et al.Kidney Int Suppl (2011).2020 Dec;10(2):e97-e185.

[11]孙蔚倩,等.上海医学,2014,37(5):373-377.

[12]Capelli I,et al.J Nephrol,2020,33(1):37-48.

[13]Bärfacker L,et al.Chem Med Chem,2012,7(8):1385-1403．