基数大、控制率低，社区医生如何制定客观合理的降糖策略？

随着人们生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率呈快速上升趋势。糖尿病已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。

根据国际糖尿病联盟（IDF）2021年发布的最新流行病学数据显示，我国糖尿病患者人数由9000万增加至1.4亿，增幅达56%。其中，约7283万名患者尚未被确诊，比例高达51.7%。我国约有1.7亿成年人伴有糖耐量受损（IGT），相比2011年增长6倍；约有2700万成年人伴有空腹血糖受损（IFG），2045年这一数字或增长至约3000万^[1]。

糖尿病可防可控，基层是糖尿病防治工作的关键一环，同时也是薄弱环节。为进一步推动糖尿病综合防治进程，助力基层糖尿病健康管理工作的同质化与规范化，好医生特别邀请北京市朝阳区劲松社区卫生服务中心王俊玲副主任医师，详细分享糖尿病防治目标及策略，深入剖析社区糖尿病防治重点。

基数大、控制率低，糖尿病防治形势不容小觑

对于基层医疗机构而言，糖尿病的防控与糖尿病患者管理是重点亦是难点。值得关注的是，我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率仍然较低。王俊玲主任表示，“就全国而言，目前可能只有1/3的达标率。对于在北京、上海等医疗资源相对丰富、医保覆盖相对较好、患者教育工作更到位的地区来说，可能达标率要更高一些。以劲松社区卫生服务中心为例，平常的门诊糖尿病的规范化管理率、达标率，可能也只在50%～60%之间”。

而之所以数据较低，王俊玲主任分析主要原因在于以下三个方面：

✔  首先，不同于高血压，血压升高后，身体会有一些比较明显的反应，比如头晕、脖颈发僵、胸闷等。如果血糖的增高持续时间不长，糖尿病患者可能是没有感觉的。很多患者在确诊糖尿病之前可能已经存在了两年或者三年的血糖异常，而并未被发现，这极大地影响了糖尿病的早诊早治。

✔  另外，值得注意的是，大家平时对于血糖的关注可能只是基于空腹血糖，并未重点关注餐后血糖及平均血糖。有的患者空腹血糖是8mmol/L左右，而餐后有可能达到12mmol/L以上，这些糖尿病患者在前期并没有得到足够的重视和干预，也可能导致了糖尿病的控制率不达标。

✔  再者，血糖和血压的管理率、达标率其实是阶段性的。换言之，同一位患者，可能在这三个月血糖管理是达标的，但是在一个比较长的时间周期内，可能又不达标。因此，糖尿病的规范化治疗和达标率其实是动态变化的。对于社区而言，需要一直密切监测、规范管理。

据王俊玲主任介绍，血糖如果得不到很好的管控，会对身体各个脏器产生极大的危害。糖尿病是以微血管病变为主的一个疾病，可能会引起糖尿病视网膜病变以及糖尿病肾病等。

临床上，用于早期糖尿病肾病筛查的指标是微量白蛋白尿(尿白蛋白30–300mg/24h),微量自蛋白尿是糖代谢异常和肾脏血流动力学异常持续存在的结果。从整个机制而言，会影响肾小球囊内压，以及整个内环境，渗透压等病理生理过程。中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）将其定义为DM所致的慢性肾脏病，主要包括尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin⁃to⁃creatinineratio，UACR）≥30 mg/g 和（或）估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹，且持续超过3 个月^［2］。

降糖不是终极目标，“全人管理”才能实现最大获益

面对如此严峻的挑战，客观合理的降糖策略至关重要。据王俊玲主任介绍，对于血糖的控制目标，要遵循个体化的原则。到底是按照标准将糖化血红蛋白控制在7.0以下，还是更为苛刻的6.0以下，主要取决于医生对患者身体状态的评估。糖尿病管理并不单单是血糖值的控制，而更应该是全人的管理，需要考虑包括提高生活质量，减少远期并发症，减少严重心血管事件的发生，延长生存周期等因素，同时兼顾以上目标的糖尿病管理才能更好地使患者获益。

王俊玲主任指出，对于65岁以上的高龄患者，在降糖的同时也要兼顾低血糖风险以及生活质量的评估。王俊玲主任解释道，老年人的降糖目标同年轻人不太一样，因为年轻人除了一些比较特殊的因素，可能还是胰岛素抵抗为主，胰岛素β细胞功能尚可，经过规范化管理以后，血糖快速达标。但是随着年龄的增加，脏器功能的衰退，糖尿病并发症会增多。因此，对于老年人的降糖策略可能会适当地放松，主要是为了避免降糖治疗可能带来的相关的不良反应。“但如果老人的基本状态很好，并发症也很少，我们还是会采取相对严格的降糖策略。”

此外，糖尿病、高血压、高血脂这三大问题通常是密不可分的。因此，对于糖尿病患者来说，血压、血脂的管控也尤为重要。

王俊玲主任表示，在对糖尿病患者制定管理方案时，血压管理较普通人可能会更严格，建议降到130/80mmHg以下，这是比较理想的状态，因为糖尿病患者发生心脑血管事件的风险非常高，同时有很多循证医学证据支持，对于有糖尿病的患者将血压降到130/80mmHg以下，能够降低心脑血管事件的风险。

而针对血脂问题，由于低密度脂蛋白（LDL-c）参与了整个动脉粥样硬化斑块形成、破裂，一直到出现比较严重的心脑血管并发症，而且在全流程都不干什么“好事”，所以我们会把它作为动脉粥样硬化事件的评判指标，或者说降脂的主要目标。如果是动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群，LDLc至少降到2.6mmol/L以下；如果是极高危人群，则应降到1.8mmol/L以下。王俊玲主任告诉好医生记者：“在我们社区，对于老年糖尿病患者，我都会告诉他们LDL-c基本上都得在2.6mmol/L以下。”总而言之，对于糖尿病患者，降脂的幅度和降脂的目标都需要因人而异，不能按照同样的标准来设定。

多病共管，做好居民健康“守门人”

“未来希望实现糖尿病、高血压等慢病与骨质疏松的协同管理”，王俊玲主任称，现在科学界有一些这样的声音：骨质疏松可能是糖尿病的第六个并发症，目前这一理论还有待进一步验证。但是，试想一下，糖尿病患者因视网膜病变出现视力模糊等症状，继而很容易出现跌倒、骨折，然后就是骨质疏松合并的病理性骨折，伤筋动骨一百天，届时不论是糖尿病还是高血压，任何慢病管控都显得有点像“空中楼阁”了。

另外，王俊玲主任指出，骨质疏松是一个增龄性的疾病，随着年纪增长，或多或少都会得这个病，只是早晚问题和程度问题。一旦患上骨质疏松，很可能出现腰背痛、佝偻等。如果不能“迈开腿”，很多慢病管理都成了问题。

北京市朝阳区劲松社区卫生服务中心此前已经建立了骨质疏松专病特色科室，并且得到了辖区居民的广泛认可，也吸引了很多其他社区的医生来实地考察、交流学习。王俊玲主任表示，借助这一优势，下一步准备在此基础上将更多的慢病老年患者纳入骨质疏松症的管理。

图源：受访者提供

当谈及糖尿病的社区管理，王俊玲主任首先肯定了社区全科医生在整个医疗发展事业中的重要地位。随着科学技术的飞速发展，对人体各组织器官的认识更趋微观，现在的综合医院的分科已经极其精细。对于患者而言，挂号都会产生困惑。比如，前胸后背疼，到底应该看胸外科还是看心脏科？她建议，患者可以先到社区医院来看全科，全科医生进行综合评估以后可以分级诊疗、定向转诊。在朝阳区劲松社区，老龄化特别严重，老年人在看诊时，并不会明确告诉医生其患有心绞痛还是高血压，他们只会描述自己的症状，比如头晕、胸闷、全身疼、睡不着觉、便秘等，而社区医生则可以在患者的众多诉求里抽丝剥茧，理出头绪。

同时，王俊玲主任也提到，目前对于糖尿病、高血压等慢病防控，社区医生已经做了很多工作，很多医生都是“追”着患者，给患者进行免费的血糖、血压监测，恨不得上门服务，社区医生的服务意识和服务态度已经很到位，但是还有两个问题亟待解决：首先是社区医生的减负，要减少一些重复的统计工作，或者比较流于形式的工作，让医生能更专注于对患者的服务和医疗能力的提升；其次要在全国范围内提升基层医生的医疗服务水平，努力实现基层医疗机构和综合医院医疗服务高质量同质化发展。

专家简介

王俊玲   全科副主任医师北京市朝阳区劲松社区卫生服务中心

全科基地带教老师

中美全科医学交流访问学者

北京市专病特色科室劲松中心项目负责人

北京慢病防治与健康教育研究会基层慢病管理专委会常委

北京医师协会内科医师分会理事

中国高血压联盟青年理事

北京高血压防治协会委员

中国智慧工程研究会骨质疏松与跌倒防治专业委员

参考资料：

[1] https://diabetesatlas.org/data/en/country/42/cn.html

[2] 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. "中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)." 中华糖尿病杂志 13.8(2021):23.