人工晶状体眼伴有PVR C1以下孔源性视网膜脱离的手术方式选择

人工晶状体眼伴有PVR C1以下孔源性视网膜脱离的手术方式选择

【摘要】目的 观察比较巩膜扣带术（SB）和经睫状体平部玻璃体切除术（PPV）对伴有增生性玻璃体视网膜病变（PVR）C1级以下的孔源性视网膜脱离的人工晶状体眼的术后效果，并对该类患者的手术方式选择进行分析。设计 回顾性病例系列。研究对象 北京同仁医院南区就诊伴有PVR C1以下孔源性视网膜脱离的人工晶状体眼患者156例（156眼）。方法回顾患者病历资料，按手术方式分为SB组（44眼）和PPV组（112眼），记录两组患者的一般资料、眼别、视网膜脱离时间、视网膜裂孔数量及形态、PVR分期等，观察并比较两组术后6个月时视网膜解剖复位情况（首次手术复位率及最终复位率）、最佳矫正视力（BCVA）及二次手术的情况，并分析二次手术的原因。主要指标 视网膜脱离复位率、BCVA及二次手术情况。结果 术前SB组和PPV组在性别、眼别、视网膜脱离时间、视网膜裂孔数量及形态、PVR分期均无统计学差异（P均>0.05）。SB组和PPV组首次术后视网膜复位率分别为77.3%（34/44眼）和92.9%（104/112眼）（x²=7.52，P=0.006）。视网膜未成功复位的患者均行二次玻璃体切除术，最终两组所有患眼视网膜全部复位（100%）。在SB组首次手术视网膜未复位的病例中，除1例为新发视网膜裂孔，其余患者视网膜裂孔均位于环扎嵴上，视网膜未复位的原因均与PVR进展相关。在PPV组，首次术后视网膜未复位的原因也与术后PVR相关。SB组手术前后的BCVA分别为1.1（0.70，1.80）和0.75（0.50，1.00）（P=0.003）；PPV组手术前后BCVA分别为1.9（1.53，1.90）和0.7（0.50，1.00）（P<0.001）。两组术后BCVA无统计学差异（P=0.35）。结论对于人工晶状体眼PVR C1以下孔源性视网膜脱离，术后PVR是影响手术成功率的重要相关因素。尽管SB术可以取得较好的手术效果，但PPV术在视网膜复位率上优于SB术。（眼科，2023，32：192-196）

人工晶状体眼孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）作为一种特殊类型的复杂性视网膜脱离，己愈来愈受到眼科医生的重视。由于人工晶状体的植入状态，造成视网膜裂孔寻找困难、脱离范围广泛、累及黄斑区病例多，易发生脉络膜脱离，并伴发增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）。目前有效治疗RRD的手术方式为巩膜扣带术（scleral buckling，SB）和经睫状体平坦部玻璃体切除术（pars planavitrectomy，PPV）。既往研究表明，对于中重度PVR相关的RRD，PPV是解决PVR更为有效的方法，但针对伴有轻度PVR的RRD患者，SB和PPV术的解剖复位和功能恢复效果的比较仍不明确，临床上手术方式的选择存在争议，尤其是在人工晶状体眼中尤为突出。本文回顾性观察比较了SB和PPV手术对于伴有PVR C1级以下RRD的人工晶状体眼的治疗效果，分析各自手术失败的相关因素，为这类患者的手术方式选择提供临床参考。

资料和方法

一、一般资料

回顾北京同仁医院眼科中心南区2016年1月至2021年12月确诊的PVR程度较轻（C1级以下）的人工晶状体眼RRD患者156例（156眼）的病历资料。纳入标准：18岁及以上；经裂隙灯、间接眼底镜、B超确诊为人工晶状体眼，同时确诊伴有RRD的患者；PVR分级6个月。排除标准：人工晶状体植入手术过程中囊袋破裂、人工晶状体未植入囊袋；既往有视网膜脱离手术史、眼外伤、糖尿病视网膜病变、青光眼、葡萄膜炎、黄斑裂孔、渗出性年龄相关性黄斑变性、黄斑区萎缩、脉络膜新生血管膜或黄斑瘢痕；患有巨大视网膜裂孔、PVR≥C1级、玻璃体出血或玻璃体混浊遮挡眼底的患者。级；且随访>

所有患者根据手术方式不同分为两个组：SB组44例（44眼）和PPV组112例（112眼）。

二、术前检查

记录术前患者性别、年龄、眼别、视网膜脱离时间、最佳矫正视力（best-corrected visua lacuity，BC-VA）、眼压；视网膜裂孔的数量、类型和位置、视网膜脱离的范围、是否累及黄斑、以及PVR的分级。PVR根据1983年制定的标准进行分级^[1]。

三、手术方法及术后视网膜复位情况的观察

SB组：分离四条直肌并用4-0丝线悬吊，使用20D间接眼底镜观察并定位裂孔，伴或不伴冷凝裂孔，使用硅胶带局部水平或垂直垫压裂孔，环形缝合环扎带，过程中伴或不伴放液，并根据眼压情况前房穿刺，根据裂孔及眼压情况选择是否玻璃体注入适量过滤空气。

PPV组：采用标准的经睫状体平坦部三通道玻璃体切除术，术中尽量切除玻璃体，剥除视网膜增生膜，仔细查找裂孔，重水操作，气液交换后，激光或冷冻封闭视网膜裂孔及病变区视网膜，根据情况注入硅油或膨胀气体。

复位标准：SB组患者以术后6周视网膜无脱离为标准；PPV组中硅油填充患者于术后3个月可以取出硅油，视网膜复位以硅油取出6周眼底检查视网膜无脱离为标准；气体填充患者以术后6周眼底检查视网膜无脱离为标准。视网膜未复位患者再行玻璃体切除手术治疗。

记录术后6个月时视网膜解剖复位情况（首次手术复位率及最终复位率）和患眼BCVA及二次手术的情况，并分析二次手术的原因。

四、统计分析

采用SPSS22.0软件进行统计学分析，组间差异比较采用独立样本t检验或x²检验。如果卡方检验的条件不满足，则用Fisher的精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

术前，SB组和PPV组患者的性别、眼别、视网膜脱离时间、视网膜裂孔数量、形态、PVR分期均无统计学差异（P均>0.05）（表1）。

一、两组患者术后视网膜复位率比较

SB组首次视网膜复位率77.3%（34/44眼）低于PPV组的92.9%（104/112眼）（x²=7.52，P=0.006）。

二、两组患者首次术后未复位的相关因素分析

与复位者相比，两组患者中未复位者在性别、眼别、视网膜裂孔位置、象限、数量、形态以及视网膜脱离范围、PVR分期、手术方式均无统计学差异（P均>0.05）。

按首次术后视网膜复位分组，分析可能影响视网膜复位的因素，两组在视网膜脱离范围（P=0.801）、视网膜裂孔位置（P=0.852）及数量（P=0.503）与视网膜是否复位均无统计学差异，视网膜脱离时间（P=0.006）及手术方式（P=0.006）与首次视网膜术后复位有统计学差异，即视网膜脱离时间长、采用SB术式者未复位者多（表2）。

三、两组患者术后未复位患者再行PPV术情况

SB组和PPV组首次术后未复位患者分别有10例和8例，均再次行PPV手术，术后全部复位（最终复位率均为100%）。二次手术中发现：SB组，原发裂孔均在垫压嵴上；除1例出现新的裂孔外，其余9例患者的未复位原因均与PVR相关。PPV组，术中发现所有8例患者的未复位原因均与PVR相关。

四、两组患者术后BCVA比较

SB组BCVA>0.05的比例由术前的52.27%提高到84.09%（P=0.003）；PPV组BCVA>0.05的比例由术前的17.86%提高到92.86%（P<0.001）。SB组手术前后BCVA（LogMAR）分别为1.1（0.70，1.80）和0.75（0.50，1.00）（P=0.003）；PPV组手术前后BCVA（LogMAR）1.9（1.53，1.90）和0.7（0.50，1.00）（P<0.001）。术后两组BCVA无统计学差异（P=0.35）。

讨论

人工晶状体眼RRD是一种特殊类型的较为复杂的RRD，由于人工晶状体的原因，瞳孔不易散大、后囊膜增生、人工晶状体反光及像差等因素，使周边眼底检查非常困难，裂孔发现率低，发展迅速，容易发展为复杂性视网膜脱离，且易发生严重PVR而导致手术失败率较高。目前对于人工晶状体眼RRD治疗的手术选择包括SB和PPV术。

人工晶状体RRD患者单次SB手术后的视网膜复位率为61%~89%，最终解剖复位成功率为82%~99%^[2-6]。本研究中，SB单次手术后视网膜复位率77%，最终复位率100%，结果与既往文献一致，表明SB手术在人工晶状体眼RRD中仍可取得较好的解剖复位效果。既往对于SB治疗人工晶状体RRD的研究多侧重于人工晶状体眼和有晶状体眼之间的效果比较。Thelen等^[7]四研究显示，有晶状体眼和人工晶状体眼首次SB手术的视网膜复位率分别为84.5%和82.9%，无明显差异（P>0.05），认为晶状体状态并不是SB在人工晶状体眼中视网膜复位率的影响因素，其他学者的研究结果也支持了这样的结论。Haritoglou等^[8]的研究显示，有晶状体眼首次SB手术的视网膜复位率（89.7%）明显高于人工晶状体眼（73.9%）（P<0.001），但两组中在PVR分级C级以下者的视网膜复位率则无统计学差异（P=0.093）。因此，SB手术在人工晶状体眼RRD中PVR C级以下仍然是非常有效的技术。

随着PPV技术的不断发展，由于可以更好地观察周围视网膜撕裂和减轻PVR，PPV在人工晶状体眼RRD手术中的普及逐渐增加。但目前针对于比较SB和PPV在人工晶状体眼RRD的研究相对较少，且结果存在差异。Thylefors等^[9]在一项对918例RRD患者的研究中发现，346例人工晶状体眼患者中，SB和PPV两种术式的首次视网膜复位率分别为67.3%和74.8%（P=0.23）。Soni等^[10]和Sun等^[11]的研究也得到了相似的结果，但首次手术失败的患者，经过再次手术，PPV组的最终复位率（95.8%）要高于SB组（91.1%）（P=0.03）。但在Heimann等[12]报告的人工晶状体眼RRD患者中，首次手术复位率PPV组（72.0%）明显高于SB组（52.4%）（P=0.002），最终视网膜复位率两种手术方式无明显统计学差异。本研究结果显示，PPV组首次手术视网膜复位率（92.9%）明显高于SB组（77.3%）（P=0.006）。在SB组患者中，有10例（22.7%）首次手术未复位，均再行PPV手术，手术后全部复位。未复位患者二次手术时的未复位因素分析中发现，1例患者由于PVR的进展出现新发裂孔外，其余9例患者原视网膜裂孔均在垫压嵴上，玻璃体有不同程度的收缩及对裂孔的牵拉。人工晶状体眼RRD，往往由于人工晶状体状态下，瞳孔大小以及屈光状态的影响、囊膜增生混浊的原因，造成SB术中裂孔完全检出困难。既往文献表明，在SB患者中裂孔检出率在80%左右。但在实际临床中，医生根据术前患者裂孔检出的位置、大小、数量进行相应的判断和选择手术方式。在本研究中即使在失败的患者中，视网膜裂孔也均在环扎嵴上而未遗漏，可以认为，与以往研究结果相一致，晶状体状态并不是影响首次手术复位率的直接原因。本研究中，SB组中首次手术未复位患者与复位患者比较，其裂孔位置、数量、形态、视网膜脱离范围、PVR分期、手术方式均无显著差异，但所有未复位患者再次行PPV时证实，未复位的患者中，除1例出现新的视网膜裂孔外，其余均与PVR相关，所以PVR依然是SB手术失败的重要因素。

在PPV组，首次手术后104例（92.9%）复位，仅有8例（7.1%）患者视网膜未复位，未复位的患者再行PPV手术后均复位，术中发现PVR也是失败的主要原因。与SB相比，PPV在人工晶状体眼RRD中首次视网膜复位率高的原因在于PPV可以直接解除玻璃体牵拉，早期封闭裂孔，减轻PVR的进展。

在一项涵盖1966-2004年研究的Meta分析中，尽管SB组取得了较好的解剖学和视觉结果，但PPV的术后结果更为理想^[13]。然而，在欧洲进行的一项多中心、前瞻性、随机临床试验招募了患有”中等严重度”视网膜脱离的有晶状体眼416眼和人工晶状体眼265眼进行研究，结果表明，接受SB治疗患者的视觉结果明显更好^[12]。Brazitikos等[4的研究显示，这两种手术方法在最终BCVA方面没有显著差异。本研究结果显示两组患者术后BCVA与术前比较均有统计学意义，与既往研究结果符合，但两组术后BCVA比较无明显统计学差异，表明两组手术方式均能有效改善患者视功能。

总之，对于在PVR C1级以下的人工晶状体眼RRD，PPV首次复位率明显高于SB。本研究和既往研究均认为SB首次手术的失败因素与晶状体状态无直接相关，PVR可能是导致失败的重要原因。本研究为回顾性研究，尽管在手术方式上，存在对裂孔牵拉因素倾向于PPV手术的选择偏移，但结果显示PPV组在首次视网膜复位率上依然优于SB组，所以认为对于存在PVR进展趋势的患者，建议首选PPV术。

作者介绍

于亚杰，眼科学博士，北京同仁医院眼科副主任医师。北京中西医结合眼科分会委员。在北京同仁医院眼科工作十余年，擅长黄斑相关疾病、孔源性视网膜脱离、糖尿病视网膜病变等相关疾病的诊疗。参与多项国家自然科学基金项目，发表多篇SCI及国内核心期刊文章。

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