外伤性视网膜脱离术后复发的临床特征分析

外伤性视网膜脱离术后复发的临床特征分析

【摘要】目的 探讨外伤性视网膜脱离术后复发的临床特征。方法 收集2013年1月至2018年6月北京同仁眼科中心外伤性视网膜脱离术后复发视网膜脱离的77例（77只眼）病例资料，并进行回顾性分析。其中，男性67例（67只眼），女性10例（10只眼）；年龄7～64岁，平均年龄（35.0±14.5）岁。根据致伤原因、复发视网膜脱离的时间、玻璃体的状态和视网膜脱离的范围将患者进行分组。采用均数±标准差描述患者年龄分布的情况；采用眼数和百分比描述不同分组的病例数量与病例分布的情况。采用卡方检验比较不同致伤原因导致复发视网膜脱离患者的百分比，以及不同玻璃体状态下，患者视网膜脱离的位置范围与视网膜脱离发生率的差异。结果 术后复发视网膜脱离的患者中，因眼内异物致伤的患者有16例（16只眼），占20.8%；闭合性眼外伤患者有19例（19只眼），占24.7%；除眼内异物伤以外的开放性眼外伤患者有42例（42只眼），占54.5%。经卡方检验，三组患者的差异有统计学意义（χ2=10.37，P＜0.05）；进一步两两比较，闭合性眼外伤组患者和开放性眼外伤组患者与眼内异物伤组患者的差异有统计学意义（χ2=9.80，7.01；P＜0.05）；闭合性眼外伤组与开放性眼外伤组的差异无统计学意义（χ2=0.90，P＞0.05）。患者复发视网膜脱离前的手术次数为1～6次，平均（2.4±0.9）次。视网膜脱离复发发生在前次手术后3个月内的有44例（44只眼），占57.1%；视网膜脱离复发发生在前次手术后12个月以上的有5例（5只眼），占6.5%。视网膜脱离复发前，行玻璃体手术的有72例（72只眼），占93.5%；行巩膜外加压术的有5例（5只眼），占6.5%。所有患者中，眼内硅油存留的有49例（49只眼），占63.6%；眼内房水填充的有24例（24只眼），占31.2%；下方视网膜再脱离的患者有34例（34只眼），占44.2%；视网膜全脱离的患者有26例（26只眼），占33.8%。硅油填充眼的患者中，视网膜全脱离的有13例（13只眼），占26.5%；下方视网膜脱离的有27例（27只眼），占55.1%。房水填充眼的患者中，视网膜全脱离的有13例（13只眼），54.2%；下方视网膜脱离的有6例（6只眼），占25.0%。经卡方检验，差异有统计学意义（χ2=5.37，5.90；P＜0.05）。硅油填充眼的患者中，鼻侧视网膜脱离的有4例（4只眼），占8.2%；房水填充眼的患者中，鼻侧视网膜脱离的有1例（1只眼），占4.2%；玻璃体无填充的患者中，鼻侧视网膜脱离的有2例（2只眼），占50.0%。经卡方检验，差异有统计学意义（χ2=8.85，P＜0.05）。所有患者中，视网膜前或视网膜下存在增生膜的有71例（71只眼），占92.2%。行再次手术的患者有74例（74只眼），占96.1%。其中，行玻璃体手术的有71例（71只眼），占96.0%；行硅油填充术的有67例（67只眼），占94.4%。术后3～24个月的随访结果显示，再次手术的患者中，视网膜复位的有35例（35只眼），占47.3%；行硅油填充术的患者中，硅油未取出的有26例（26只眼），占38.8%。结论 外伤性复发性视网膜脱离的主要原因为增生性玻璃体视网膜病变，玻璃体切除联合硅油填充术是主要的治疗方法，但患者预后不佳。

外伤导致的视网膜脱离一次手术成功率低且易复发，是致盲率高的眼部疾病之一^［1］。研究外伤性视网膜脱离复发的特征，对于减少外伤性视网膜脱离患者术后复发视网膜脱离具有重要意义。本研究结合患者资料，分析外伤导致的视网膜脱离术后，患者复发性视网膜脱离的临床特征。

资料与方法

一、一般资料

收集2013年1月至2018年6月北京同仁眼科中心外伤性视网膜脱离术后视网膜脱离复发77例（77只眼）患者的病例资料，男性67例（67只眼），女性10例（10只眼）；年龄7～64岁，平均年龄（35.0±14.5）岁。本研究经首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会审核批准。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）有明确眼部外伤史的视网膜脱离者；（2）视网膜脱离术后视网膜脱离复发者；（3）因眼部外伤导致视网膜脱离，经一次或一次以上视网膜脱离手术后视网膜再次脱离者；（4）患者有前次眼外伤手术和（或）视网膜脱离手术史者。

2.排除标准：（1）无明确眼部外伤史的视网膜脱离者；（2）非眼部外伤所致视网膜脱离，术后因眼部外伤导致视网膜再脱离的者；（3）无法耐受手术的者；（4）病案有效数据记录不全者。

三、病例的收集与记录

根据疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10次修订本）中的规定和标准，检索北京同仁眼科中心电子病案系统中于2013年1月至2018年6月就诊，且诊断中包含”视网膜脱离”和”伤”（或”眼外伤””眼穿通伤””眼顿挫伤””异物”）的病历。由两位眼科医师在盲法下进行病历信息的收集和整理，记录诊断为复发性视网膜脱离患者视网膜脱离复发的时间、手术次数、手术方式、术前查体体征、辅助检查信息、诊断名称、手术名称、术中视网膜状态、术中是否视网膜切开及术中填充物等信息。

四、分组的方法

根据伯明翰眼外伤术语的定义，机械性眼外伤分为开放性眼外伤和闭合性眼外伤^［2］。开放性眼外伤分为裂伤和破裂伤，其中，裂伤又分为穿通伤、球内异物伤及贯通伤；闭合性眼外伤分为挫伤和板层裂伤。

1.以复发性视网膜脱离患者的前次手术方式分组：分为玻璃体手术组和巩膜外加压组。

2.以复发性视网膜脱离患者距离前次手术的时间分组：分为＜1个月、1～2个月、2～3个月、3～6个月、6～12个月和＞12个月等6个组。

3.以患者玻璃体腔的状态分组：分为硅油填充组、房水填充组和玻璃体无填充组。

4.以患者视网膜脱离的范围分组：分为全视网膜脱离组、上方视网膜脱离组、下方视网膜脱离组、鼻侧视网膜脱离组、颞侧视网膜脱离组和后极部视网膜脱离组。

五、视网膜脱离的诊断

屈光间质清晰的患者，依据间接检眼镜检查确诊；屈光间质混浊，视网膜窥不清的患者，通过眼科超声初步诊断后，经手术确诊。

六、手术的方法

1.巩膜扣带术：360°角膜缘剪开球结膜后，以4条直肌牵引。对于存在严重结膜瘢痕者，于角膜缘外4.0～5.0mm处做结膜切口。通过双目间接检眼镜检查眼底，定位视网膜裂孔，并对视网膜裂孔边缘行适当的冷冻；对于视网膜下液量多者，经巩膜穿刺后放视网膜下液，并放置219外加压和240环扎带，使裂孔位于加压脊上；对于硅油存留眼者，在缝合收紧外加压和环扎带前，于角膜缘后3.5～4.0mm处，经睫状体平部穿刺，并留置23G套管，收紧环扎带后放出适量的硅油至患者眼压正常。

2.玻璃体视网膜联合术：采用睫状体平部3通道闭合式玻璃体切割术。对于人工晶状体眼的患者，根据视网膜脱离的情况，决定是否取出人工晶状体；对于眼内硅油存留的患者，先行硅油取出术，后行玻璃体视网膜术，术中切除残留的玻璃体后皮质与视网膜基底部残存的玻璃体，并剥除视网膜前和视网膜下的增生膜，对僵硬且无法良好复位的视网膜行适当的松解性切开或切除。患者眼内激光和气液交换后，行硅油填充至眼压正常；对于无晶状体填充的患者，行下方虹膜周边切除。

七、统计学分析方法

采用SPSS22.0统计学软件处理数据。采用均数±标准差描述患者年龄分布的情况；采用眼数和百分比描述不同分组病例的数量和病例分布的情况。采用卡方检验比较患者的性别和不同致伤原因导致复发性视网膜脱离患者的百分比，以及不同玻璃体状态下，患者视网膜脱离的位置范围与视网膜脱离发生率的差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、纳入本研究患者性别和年龄的比较

复发视网膜脱离的患者中，男性67例（67只眼），年龄7～64岁，平均年龄（34.3±14.6）岁；女性10例（10只眼），年龄25～60岁，平均年龄（39.8±13.3）岁。不同性别患者年龄的比较，差异无统计学意义（F=1.27，P＞0.05）。复发性视网膜脱离患者性别的比较，差异无统计学意义（χ2=0.10，P＞0.05）。

二、患者的既往病史

1.患者眼外伤的类型：在术后发生复发性视网膜脱离的患者中，闭合性眼外伤者有19例（19只眼），占24.7%；除眼内物伤以外的开放性眼外伤者有42例（42只眼），占54.5%；眼内异物伤者有16例（16只眼），占20.8%。术后复发视网膜脱离。经卡方检验，三组的差异有统计学意义（χ2=10.37，P＜0.05）；进一步两两比较，闭合性眼外伤组和开放性眼外伤组与眼内异物伤组的差异有统计学意义（χ2=9.80，7.01；P＜0.05）；闭合性眼外伤组与开放性眼外伤组的差异无统计学意义（χ2=0.90，P＞0.05）。

2.患者前次手术的情况：患者视网膜脱离复发前已行手术1～6次，平均（2.4±0.9）次。视网膜脱离复发前，于北京同仁眼科中心行手术的患者有54例（54只眼），占70.1%；于外院行手术的患者有23例（23只眼），占29.9%。行玻璃体手术的患者有72例（72只眼），占93.5%；行巩膜外加压术的患者有5例（5只眼），占6.5%，其中为硅油填充眼的有1例（1只眼），占1.3%。见图1。

图1 玻璃体视网膜联合硅油填充术后复发性视网膜脱离患者的眼底彩色照像图A示视网膜脱离患者行玻璃体视网膜联合硅油填充术后，可见视网膜复位，裂孔周围和视网膜周边可见激光斑；图B示视网膜脱离患者行玻璃体视网膜联合硅油填充术后2个月，可见视网膜前和视网膜下增生膜，视网膜脱离复发；图C示复发性视网膜脱离患者再次行玻璃体视网膜联合硅油填充术后，可见视网膜复位，视网膜颞侧周边切开，周边视网膜360°激光斑

3.患者复发视网膜脱离距前次手术的时间：距前次手术1个月内的有14例（14只眼），占18.2%；距前次手术1～2个月的有18例（18只眼），占23.4%；距前次手术2～3个月的有12例（12只眼），占15.5%；距前次手术3～6个月的有18例（18只眼），占23.4%；距前次手术6～12个月的有10例（10只眼），占13.0%；距前次手术时间＞12个月的有5例（5只眼），占6.5%。

三、患者眼部的状态

在复发性视网膜脱离的患者中，为无晶状体眼的有53例（53只眼），占68.8%；为有晶状体眼的有18例（18只眼），占23.4%；为人工晶状体眼的有6例（6只眼），占7.8%。左眼复发视网膜脱离的有37例（37只眼），占48.1%；右眼复发视网膜脱离的有40例（40只眼），占51.9%。49例（49只眼，占63.6%）眼内硅油存留，28例（28只眼，占36.4%）眼内无硅油存留。眼内无硅油存留的患者中，16例（16只眼，20.8%）为硅油取出眼，8例（8只眼，占10.4%）为房水填充眼。所有患者中，71例（71只眼，占92.2%）视网膜前或视网膜下出现增生膜，4例（4只眼，占5.2%）存在前次手术遗漏的视网膜裂孔，2例（2只眼，占2.6%）视网膜变性区出现新孔。

四、患者视网膜脱离的位置

在复发性视网膜脱离的患者中，下方视网膜脱离的有34例（34只眼），占44.2%；视网膜全脱离的有26例（26只眼），占33.8%；鼻侧视网膜脱离的有7例（7只眼），占9.1%；后极部视网膜脱离的有4例（4只眼），占5.2%；上方视网膜脱离的有3例（3只眼），占3.9%；颞侧视网膜脱离的有2例（2只眼），占2.6%；不确定位置视网膜脱离的有1例（1只眼），占1.3%。见表1。

五、患者再次手术的情况

在复发性视网膜脱离的患者中，行玻璃体手术的有71例（71只眼），占92.2%；行巩膜外加压术的有2例（2只眼），占2.6%；行玻璃体腔注气术的有1例（1只眼），占1.3%。行玻璃体手术的患者中，行硅油填充的有67例（67只眼），占94.4%；行气体填充的有4例（4只眼），占5.6%，其中，行不同范围的松解性视网膜切开或切除的患者有45例（45只眼），占63.4%。前次手术为巩膜外加压术的患者有5例（5只眼），其中，行硅油填充术与巩膜外加压术的有1例（1只眼），占20.0%；行玻璃体切除硅油填充术的有1例（1只眼），占20.0%；行玻璃体腔注气术的有1例（1只眼），占20.0%；调整原硅胶带的有2例（2只眼），占40.0%。行硅油填充术与巩膜外加压术的患者，术后视网膜再次脱离，该患者再次手术时取出硅油，剥除增生膜，并行视网膜切开松解，填充硅油。

六、患者随访的结果

对再次手术的74例（74只眼）患者进行电话随访，随访时间为3～24个月，平均（7.5±1.9）月。随访结束时，视网膜未脱离的患者有35例（35只眼），占47.3%。行硅油填充术的患者中，硅油未取出的有26例（26只眼），占38.8%。术后，患者的视力有所改善。

讨论

近年来，有关视网膜脱离的发病机制与治疗方法的研究逐渐深入，但视网膜脱离术后，仍有21.4%～77.0%的患者发生视网膜再次脱离^［3-6］。尤其是眼部外伤所致视网膜脱离的患者，手术成功率低，有的患眼甚至会成为”硅油依赖眼”^［1］。本研究中，视网膜脱离的患者均有明确的眼部外伤史或外伤后手术史，且术后再次发生视网膜的脱离。研究此类患者视网膜脱离术后复发的临床特征，对提高外伤性视网膜脱离手术的成功率具有重要意义。

一、复发性视网膜脱离的流行病学特点

本研究中，患者以中青年男性为主，视网膜脱离的致伤原因以开放性眼外伤为主，符合眼外伤的流行病学特征^［7-9］；同时期因外伤性视网膜脱离住院的患者中，18岁以下和以上复发视网膜脱离的患者所占百分比无差异，与陶勇等^［10］的研究一致；因眼内异物致伤复发性视网膜脱离的患者所占百分比较高，与Cardillo等^［11］的报道有所不同。分析可能的原因为，眼外伤的发生受社会生产与生活环境的影响，不同环境下发生的眼外伤类型有所不同^［12］。眼内异物存留导致的炎症反应，可对视网膜造成直接的损伤，促进外伤性增生性玻璃体视网膜病变（proliferativevitreoretinopathy，PVR）的进展；前期手术中对创口组织或异物落点组织的处理不当，也可促进PVR的进展。Choudhary等^［13］的研究指出，患者复发性视网膜脱离距离前次手术的时间多在3个月内，3个月以上逐渐减少，1年以上很少发生，与本研究结果一致。

二、视网膜脱离复发的原因

1.视网膜脱离复发的高危因素：分为术前因素、手术中因素和术后因素^［14］。术前的高危因素包括高度近视眼、无晶状体眼、眼外伤、术前PVR>C级和先前失败的视网膜复位手术等；手术中和术后的高危因素包括术式的选择不当、玻璃体视网膜联合手术中玻璃体的残留、不完全性玻璃体脱离、医源性裂孔、术中对视网膜前增生膜的剥除不彻底或对视网膜下增生条索的松解不彻底、缺少视网膜360°激光和巩膜环带、裂孔未闭、不适当的视网膜切开与巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿等^［15-16］。上述因素可导致PVR的发生或进展，是视网膜脱离复位术和外伤性视网膜脱离术后，视网膜脱离复发的重要危险因素^{［10，14，17-23］}。

2.术前与术后患者PVR的分析：分析患者术前是否存在PVR以及对患者PVR的分级，有利于预测患者术后的情况^{［18-19，24］}。本研究未能准确收集患者视网膜脱离复位术前的PVR分级情况，原因在于，患者平均手术次数为2次以上；部分眼外伤患者的伤情复杂，导致初次视网膜复位术前PVR的分级困难；此外，本研究中有29.9%的患者，前次手术在外院完成，部分患者的病历资料有所欠缺。PVR的临床表现为，患者视网膜两侧增生膜的形成和视网膜内的纤维化。本研究中，92.2%的患者眼底检查的结果符合上述特征。因此，认为PVR的进展是本研究中患者复发视网膜脱离的首要原因^［25］。

3.视网膜脱离复发的部位：前次行硅油填充术的患者中，以下方视网膜再脱离最为常见，且视网膜再脱离的发生率高于行玻璃体切除术后房水填充眼组的患者，与既往研究的结果一致^［26］。硅油对下方视网膜的顶压效果不佳，且残留的组织细胞和炎症因子容易积存于视网膜下方，从而促进下方视网膜前增生膜的发生与发展^［27］。本研究中，30.6%的患者术后视网膜脱离复发，且为全脱离，推测硅油的顶压效果和视网膜光凝所产生的粘合力无法抵消增生膜对视网膜的牵拉，从而导致患者视网膜全脱离；硅油取出眼患者视网膜全脱离的发生率显著高于硅油填充眼患者。分析其可能原因为，术前和手术中未发现患眼存在视网膜增生膜，或遗漏了复位欠佳的视网膜裂孔。

三、外伤性PVR的特点

70%的开放性眼外伤患者会发生外伤性PVR^［28］。外伤性PVR的特点为，视网膜产生裂孔后，细胞因子和炎症因子进入玻璃体，并附着于视网膜的内外表面，导致视网膜色素细胞与神经胶质细胞的增生，使视网膜前方和（或）视网膜下方形成增生膜。增生膜的收缩和伴或不伴视网膜内层的纤维化，均可导致视网膜的脱离。此外，由于开放性眼外伤存在伤口和伤道的纤维条索增生；眼外伤的致伤物存留或未存留的眼内，出现细菌性和（或）非细菌性炎症反应；眼外伤患者眼前节组织常受累及，容易发生前节炎症，促进PVR的发展^{［11，24，29］}。

四、复发性视网膜脱离的治疗

1.手术方式的选择：对于前次行巩膜外加压术的患者，若术前可观察到明确的遗漏孔，则再次手术行巩膜外加压术；反之，则再次手术行玻璃体视网膜联合术。对于玻璃体切除术后行硅油填充和行房水填充的患者，若主要的临床表现为下方视网膜脱离，术前可查到明确的遗漏孔，视网膜表面及视网膜下方无严重的增生膜，且无明显的视网膜层间纤维化，则再次手术行巩膜外加压术；反之，则再次手术行玻璃体视网膜联合手术或玻璃体视网膜联合巩膜外加压术。

2.手术的注意事项：行玻璃体手术时，应彻底去除玻璃体后皮质，切除基底部玻璃体，剥除视网膜前膜和视网膜下方增生膜以及适当地切开或切除视网膜，以缓解视网膜层间纤维化产生的牵拉力，并进行合理的眼内填充^［23-24］。对于开放性眼外伤中，穿通伤道处视网膜组织处理不当导致视网膜再次脱离的患者，可行玻璃体切除联合巩膜扣带术，剥除伤道处视网膜前增生膜，并将伤道处的视网膜病变置于嵴上^［30-31］；也可单独行玻璃体切除术，术中行视网膜切开，将伤道周围的瘢痕增生与正常的组织隔离开，防止组织的异常修复累及周围的健康组织^［32］。适当行视网膜切开，仍可使视网膜脱离患者的视网膜复位^［33-35］。

3.眼内填充物的选择：采用不同的填充物，对患者的预后无显著影响^［36］。对于硅油填充术后下方视网膜脱离的患者，采用重硅油填充的治疗效果较好^［37-38］。

4.手术器械的选择：非接触式全视野镜与既往的接触式镜头比较，可以提供120°观察区，观察至近锯齿缘的视网膜；配合双目显微镜观察，可精确定位。它对角膜清亮区和瞳孔大小的要求低，适用于角膜白斑、瞳孔小与眼外伤角膜条件差的患者。此外，采用23G高速玻璃体切割系统可提高手术效率，减少手术并发症^{［22，39-42］}。

五、复发性视网膜脱离的预后

1.视网膜复位率和视功能的恢复：本研究中，患者术后视网膜的复位率与文献报道相近，但患者的视功能无显著提高，分析主要的原因与病例的选择有关^［43-44］。其一，患者为多次视网膜复位手术失败的严重眼外伤患者。其二，患者的基线视力差，是预后不佳的重要影响因素。87.0%的患者术前患眼视力≤0.02，基线视力与患者的预后视力呈正相关。其三，外伤性视网膜脱离受累的象限数与患者的预后视力呈负相关^［45-47］。其四，视网膜全脱离和因外伤性PVR导致的复发性视网膜脱离，是造成患者视功能严重损害的重要危险因素^{［11，48-49］}。

2.术后的硅油处理：本研究中，部分患者在随访结束时仍未取出硅油。分析可能的原因为，患者未发生严重的硅油乳化或有药物不能控制的高眼压；部分患者视网膜仍复位不佳；视网膜复位良好患者拒绝取出硅油；部分视功能恢复较差的患者，为了维持眼球外观拒绝取出硅油。

六、本研究的特点与不足

1.本研究的特点：目前，国内外对复发性视网膜脱离的文献报道多为孔源性视网膜脱离，且多以首次视网膜复位术后复发的患者为主要研究对象。本研究以外伤性视网膜脱离的患者为主要研究对象，视网膜脱离复发前平均行手术（2.4±0.9）次，且患者的眼部情况复杂，基线视功能差。

2.本研究的不足：眼外伤患者诊断与治疗的过程复杂，且病历资料不够完善，因此无法进行深入的统计学分析。此外，本研究中部分患者虽然术后视网膜复位，但为了维持眼球外观，拒绝取出眼内硅油。

综上所述，本研究中外伤性视网膜脱离术后复发的主要原因为PVR的进展。行玻璃体手术是主要的治疗方法，但术后患者视网膜的复位率较低，视功能恢复不佳。

作者简介

李林，眼底科 副主任医师，医学博士。自2000年入职北京同仁医院眼科从事眼科临床工作至今。全面掌握眼科临床理论，具备扎实的眼科基本功，临床经验丰富，手术技巧娴熟。擅长玻璃体视网膜相关疾病、晶状体相关疾病以及眼外伤相关疾病的诊断及手术治疗。国内核心期刊及SCI收录期刊发表论文十余篇。

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