斜视患者术后短期双眼视觉功能改变的临床观察

斜视患者术后短期双眼视觉功能改变的临床观察

摘要 目的 探讨斜视患者术后短期双眼视觉三级视功能（简称双眼视觉）及近立体视功能（简称近立体视）的改变及影响因素。方法 我院2013年12月至2014年8月行斜视矫正术的236例患者，将236例符合标准的患者根据病因分为3组：共同性内斜视组，恒定性外斜视组和间歇性外斜视组；根据手术年龄分为2组：≤9岁组和＞9岁组；根据病程分为2组：≤6月组和＞6月组；根据斜视度数分为2组：≤40△组和＞40△组。观察术前及术后1个月的双眼视觉和近立体视变化。结果 各组患者术后双眼视觉及近立体视有明显改善，其中间歇性外斜视组术前术后双眼视觉及近立体视均好于另两组，而术后改善幅度恒定性外斜视好于共同性内斜视及间歇性外斜视组。≤9岁组和>9岁组术前双眼视觉无明显差别，近立体视及术后双眼视觉好于>9岁手术组，而除融合范围外，术后改善幅度均大于＞9岁手术组，病程≤6月组的术前术后双眼视觉及近立体视及术后改善幅度均大于＞6月组，斜视度≤40△组术前和术后双眼视觉及近立体视好于＞40△组，但术后改善幅度相对较小。结论 斜视患者术后短期双眼视觉及近立体视明显改善，其中恒定性外斜视，≤9岁者，病程≤6月者，斜视度＞40△者改善更为明显。

关键词：斜视 手术 双眼视功能 近立体视

斜视是指任何一眼视轴偏离的临床现象，在临床上它是引起双眼视觉功能异常最常见的原因。国内外多数学者认为斜视手术矫正眼位后双眼视功能有不同程度的提高，尤其对于视觉发育期内的儿童应尽早矫正斜视，以获得功能和美容两方面的治愈。本研究通过对不同病因、不同手术年龄、不同病程及不同斜视程度患者术前和术后1个月的双眼视觉功能进行对比，研究探讨斜视患者术后短期功能恢复的影响因素。

资料和方法

患者为连续的北京同仁医院2013年12月至2014年8月行斜视矫正术的236例患者。其中女性108例，男性128例，平均年龄12.21±11.89岁（年龄3~58岁）。所有患者术前双眼矫正视力均≥0.6且双眼视力差小于2行，矫正视力：右眼0.93±0.21，左眼0.93±0.17，屈光情况（等效球镜）右-0.41±0.33D、左眼-0.22±0.39D。

入选标准

1）符合共同性斜视诊断标准且具备手术指征。2）年龄≥3岁。3）自愿签署知情同意书。

排除标准

1）有其他器质性眼病。2）伴有垂直斜视（>15△）、DVD、眼球震颤、集合、调节麻痹。3）屈光参差弱视（任一眼矫正视力＜0.6或双眼视力差＞2行）4）既往曾行斜视或内眼手术。5）患者不能配合检查及随诊。

分组标准

根部病因分为3组：共同性内斜视，恒定性外斜视和间歇性外斜视组，根据手术年龄分为2组：≤9岁和＞9岁组，根据病程分为2组：≤6月和＞6月组，根据斜视度数分为2组：≤40△和＞40△组。

手术前后除常规眼科检查外，＜12岁睫状肌麻痹下做检影验光，12～40岁做复方托吡卡胺散瞳验光，＞40岁做显然验光。角膜映光法及三棱镜遮盖法检查6m及33cm斜视度。同视机检查远双眼视觉，I级功能狮笼画片，II级猫蝶画片，Ⅲ级三支矛画片。颜氏《立体视觉检查图》检查近立体视。所有检查均由高年资检查技师完成。

所有数据采用SPSS19.0软件包进行统计学分析，P＜0.05为具有统计学意义。手术前后的的融合范围用均数加减标准差描述，定性指标则采用频数和百分比，双眼视觉和近立体视的比较用卡方检验。

结果

不同病因分组患者手术前后双眼视觉及近立体视（表1），手术前后双眼视觉及近立体视间歇性外斜视组明显好于另两组（P<0.05）。各组术后双眼视觉及近立体视均较术前明显好转（P＜0.05），在双眼视觉中，恒定性外斜视组改善幅度最大（P＜0.05），另两组无明显差别（P＞0.05），在近立体视中，恒定性外斜视组改善幅度最大，其次为共同性内斜视组，间歇性外斜视组改善幅度最小（P<0.05）。

不同类型内斜视的结果比对（表2）。急性共同性内斜视患者术前及术后双眼视觉较其它三组好（P＜0.05），改善幅度不明显（P＞ 0.05）。另三组中，术前双眼视觉交替性内斜视稍好（P＜0.05），另两组无明显差别（P＞ 0.05），近立体视三组均无差别P＞0.05；术后双眼视觉及近立体视交替性内斜视最好（P＜0.05），另两组无明显差别（P＞0.05）。在手术前后双眼视觉的比较中，各组术后均较术前明显好转（P＜0.05），同样为交替性内斜视改善幅度最大（P＜0.05），另两组无明显差别（P＞0.05），而近立体视仅交替性内斜视有所改善。

不同手术年龄及病程患者手术前后双眼视觉及近立体视比较（表3-4）。手术年龄分组中，术前双眼视觉两组无明显差别（P＞0.05），而术前术后近立体视及术后双眼视觉≤9岁组好于＞9岁组（P＜0.05），在手术前后双眼视觉及近立体视的比较中，除改善融合范围无明显差异外（P＞0.05），其它术后均好于术前，其中双眼视觉≤9岁组改善幅度稍好于>9岁组（P＜0.05），而近立体视改善幅度不如>9岁组（P＜0.05）。病程分组中，术前、术后双眼视觉≤6月组均好于>6月组（P<0.05），手术前后双眼视觉的比较中，除≤6月组融合范围改变无差异外（p＞0.05），两个组的其它所有指标均是术后好于术前（p＜0.05），且≤6月组改善幅度好于>6月组（P＜0.05），近立体视≤6月组有改善（P＜0.05），而＞6月组无明显改变（P＞0.05）。

不同斜视度患者手术前后双眼视觉及近立体视比较（表5）。斜视程度分组中，术前及术后双眼视觉2级视功能融合范围＞40△组好于≤40△组（P＜0.05），其余双眼视觉和近立体视≤40△组均好于>40△组（P＜0.05），手术前后双眼视觉及近立体视的比较中，两组术后双眼视觉2级视功能融合范围及≤40△组近立体视较术前比无明显差异（P＞0.05），其余双眼视觉和＞40△组近立体视均好于术前（P＜0.05），其中双眼视觉≤40△组改善幅度小于＞40△组（P＜0.05）。

讨论

双眼视觉是视功能的重要组成部分，而斜视是影响眼部外观及破坏正常双眼视觉的主要疾病，手术目的是恢复患者的双眼视觉功能^[1]。大量研究证实手术不仅可以矫正眼位，更可以促进患者双眼视觉的恢复和重建，只有获得双眼视觉，才能长期保持双眼视轴平行。据报道^[2]在具有周边融合功能者中，74%可维持眼球正位；在没有融合功能者中，只有45%，可见斜视术后双眼视觉的建立不仅是功能恢复，也是保持眼位正位的关键。

本文236例共同性斜视患者，结果显示共同性内斜视，恒定性外斜视和间歇性外斜视三种病因类型斜视患者术前双眼视觉及近立体视均明显受损，而术后功能三组均有明显改善；恒定性斜视（共同性内斜视和恒定性外斜视）由于斜视处于恒定的眼位偏斜状态，所以在任何空间和时间都不会建立良好的双眼视觉；而间歇性外斜视由于能够使用调节性和融合性辐辏经常保持正位状态，在未产生异常视网膜对应的情况下，仍保持着双眼单视功能，故术前功能就很好，相对改善幅度不如恒定性斜视显著。在内斜视组患者中，急性共同性内斜视由于急性起病，发病前多为正常双眼视觉功能，且病程较短，因此术前双眼视觉及近立体视较好，融合范围超过正常，术后改善不明显。另三组患者术前的双眼视觉及近立体视均受损严重，术后随访中交替性内斜视组患者的术后双眼视觉及近立体视的恢复明显好于先天性内斜视组和部分调节性内斜视组，分析其原因，许多证据表明先天性内斜视患者生来就存在融合机制的缺陷^[3]，妨碍患者双眼中心凹融合功能及50%周边融合功能的形成，后天性内斜视常在18个月～3岁发病，出生2年内发生的斜视超过2月未治疗，正常双眼中心凹融合则可能不能恢复，是术后功能难以重建的关键因素。fawcett等^[4]报道部分调节性内斜视手术后75％患者不能获得正常的立体视觉，认为与病程较长有关，本研究8例先天性内斜视中6例，7例部分调节性内斜视中6例病程＞6个月，造成了术后功能恢复差，然而由于本研究中这两组病人数量有限，还需进一步观察。

人类双眼视觉的建立在4~6个月初具雏形，9岁以前经反复使用，逐渐巩固完善^[5]，一般认为斜视患者宜在此前接受手术，否则双眼视觉不能恢复，只能改善外观^[6]。也有文献报道，即使在视觉系统发育成熟后行斜视手术，也有部分患者功能可得到不同程度的恢复^[7]本研究结果显示在两组病人中，除改善融合范围无明显差异外，其它双眼视觉及近立体视术后均好于术前，结合不同类型斜视进行分析：≤9岁组共同性内斜视患者23例，术后双眼视觉完全恢复4例（17.4%），交替性外斜视患者17例，术后双眼视觉完全恢复6例（35.3%），间歇性外斜视患者83例，术后完全恢复功能30例（36.1%），＞9岁组共同性内斜视患者30例，术后完全恢复功能7例（23.3%），如排除急性共同性内斜视2例后，术后完全恢复比例16.7%，交替性外斜视患者27例，术后完全恢复功能5例（18.5%），间歇性外斜视患者56例，术后完全恢复功能18例（32.1%），各类型均是≤9岁组术后恢复比例较＞9岁组高，此结果验证了9岁前行斜视手术更易建立完善的双眼视觉功能及近立体视，但我们也看到＞9岁组，81.4%患者建立1级视功能，2级61.1%，远立体视功能26.5%，51.3%患者有近立体视，较术前改善明显，因此有手术指征的患者尽早手术，对于大龄患者也应积极治疗，相当一部分患者术后可恢复部分或获得完善双眼视觉。

病程的长短代表了患者处于斜视状态的持续时间，意味着双眼视觉及近立体视的损害长短。由于共同性斜视患者存在视觉抑制或（和）异常视网膜对应，这些异常的双眼视觉经验使得双眼视神经细胞的数量减少，其程度和范围随病程的延长而加重，由此阻碍了术后视觉功能的恢复^[8]。本文所示，病程≤6个月患者，术前术后功能及改善幅度明显好于病程＞6个月，证实双眼视觉受损时间越长，视觉抑制和异常视网膜对应越重，术后难以恢复，提示有手术指征的斜视患者应尽早手术，挽救患者视功能，拖延时间会降低双眼视觉恢复的几率。

本文＞40△组115患者中，有51例患者术前存在抑制（44.3%），而≤40△组121例患者中有43例患者术前出现抑制（35.5%），两者有着较明显差别，这和小度数患者术后双眼视觉及近立体视功能较好密切相关。

综上所述，斜视显著影响双眼视功能的建立，斜视手术对患者的双眼视觉功能的改善同样非常显著，恢复程度和病因、病程、手术时机、斜视程度有关。

参考文献

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