大咖访谈｜臧远胜教授：从基因测读到临床决策，中国MTB共识引领肿瘤精准诊疗新范式

恶性肿瘤是全球面临的重大公共卫生挑战，其发病率和死亡率持续攀升，严重威胁人类健康。随着人口老龄化加剧和生活方式的转变，恶性肿瘤负担日益加重，已成为医学研究和临床实践的重点领域。

癌因性疲乏（CRF）作为恶性肿瘤患者极为普遍的伴随症状，其发病率高达60%至90%，对患者的生活造成了深远影响。CRF不仅严重削弱了患者的日常生活自理能力，降低了生活质量，还进一步削弱了患者的治疗依从性，对治疗效果构成挑战，甚至可能加剧死亡风险。

为提高公众对CRF的认知，帮助医生科学应对CRF，改善患者生活质量，特开展《破局癌因性疲乏，重拾生命活力》大咖访谈栏目。本期访谈特别邀请到了海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）肿瘤科主任臧远胜教授，就癌因性疲乏及其相关的肿瘤营养支持治疗等核心议题进行深入探讨与分析。

Q1：您牵头制定了《分子肿瘤专家委员会（MTB）临床实践中国专家共识》，请您谈谈当前肿瘤精准医疗快速发展的背景下，制定这一共识的背景和意义？

臧远胜教授：随着肿瘤学研究的不断深入，分子诊断技术在肿瘤的精准治疗中发挥着越来越重要的作用。在肿瘤发生发展过程中，临床观察发现，许多具有相同驱动基因突变的晚期肿瘤患者，在接受相同的一线或二线治疗后，其疗效和预后存在显著差异。这种差异性表现为部分患者疗效持续时间长，部分患者疗效短暂，甚至存在完全无效的情况。这表明肿瘤内部可能蕴含着更多能够预测治疗反应的基因信息，需要更深入的解读和发现。

随着基因检测技术的发展，二代测序等技术能够更全面地揭示肿瘤患者的基因突变谱。以肺癌为例，虽然患者均存在EGFR基因突变，但其无进展生存期（PFS）却存在明显差异。研究发现，伴随基因突变如P53基因的不同突变位点会影响EGFR靶向治疗的疗效。2018年《Cancer Discovery》发表的研究表明，在免疫治疗领域，KRAS与P53共突变患者对免疫治疗反应较好，而KRAS与LKB1共突变患者疗效较差，仅有KRAS突变的患者疗效也不理想。这些发现提示，除驱动基因外，伴随突变和肿瘤突变负荷等因素对治疗效果具有重要影响。此外，肿瘤在治疗过程中会发生进化，药物压力可能诱导新的基因突变产生。如何将这些基因信息转化为个体化治疗方案，提高患者生存获益，正是建立分子肿瘤专家委员会（MTB）的初衷。

分子肿瘤专家委员会（MTB）不同于传统的多学科会诊（MDT），其核心是由肿瘤专家、分子生物学家、生物信息学专家和药理学专家等组成的团队，通过综合分析患者的基因测序报告，精准识别患者亚型，并检索国内外最新文献资料，为患者制定最优治疗方案。MTB不仅参考指南推荐，还关注各大医疗中心的创新性临床研究、全球病例报告以及临床前研究数据，旨在为每位患者提供个体化精准治疗方案。上海长征医院肿瘤科经过七八年的实践探索，联合中国医药教育协会疑难肿瘤专委会和上海市抗癌协会疑难肿瘤专委会，与全国30多家医院共同制定了相关专家共识，期待推动中国肿瘤精准治疗水平的提升。

Q2：您在肺癌靶向耐药后的免疫联合治疗策略方面进行了深入探索，能否为我们介绍一下目前取得的进展以及未来的研究方向呢？

臧远胜教授：我们团队去年在《Journal for ImmunoTherapy of Cancer》发表的研究专门探讨了肺癌靶向耐药后的最佳治疗方案。研究发现，首先需要明确耐药机制是靶点通路本身的继发突变（如C797S、MET扩增或神经内分泌转化）还是旁路激活。针对不同耐药机制需采取差异化治疗策略，目前已能精确区分C797S突变类型（顺式/反式）以及是否伴随T790M突变，实现基于分子机制的精准治疗。

对于未能明确耐药机制的患者，研究证实免疫治疗联合抗血管生成治疗及化疗的四药联合方案效果最佳。值得注意的是，国内广东团队同期发表的研究也得出了相同结论。当前临床实践建议：对于靶向耐药的肺癌患者，应先明确具体耐药机制，若无可靶向的明确机制，免疫联合治疗可作为优选方案，为患者带来新的治疗希望。

Q3：在临床中除了常用的量表工具，是否还有更客观的生物学指标，可以帮助我们实现CRF的精准评估？

臧远胜教授：癌因性疲乏的发病机制较为复杂，目前认为是多因素共同作用的结果。主要包括以下几个方面：一是肿瘤细胞本身会释放一些炎症因子，如白细胞介素-1、白细胞介素-6 和肿瘤坏死因子-α等，这些因子会作用于中枢神经系统，干扰正常的神经递质传递，导致患者出现疲乏感；二是癌症患者在治疗过程中，如化疗、放疗等，会引起机体的氧化应激反应增强，产生过多的自由基，损伤细胞和组织，影响能量代谢，从而引发疲乏；三是内分泌功能紊乱也可能是一个重要因素，肿瘤及其治疗可能影响下丘脑-垂体-肾上腺轴等内分泌轴的功能，导致皮质醇等激素分泌异常，进而引起疲乏；此外，贫血、营养不良、睡眠障碍、心理因素等也会对癌因性疲乏的发生和发展起到促进作用。

对于轻度疲乏患者，可能会建议进行适量的运动康复和心理疏导；而对于中重度疲乏患者，则需要在运动康复和心理疏导的基础上，结合药物治疗等综合措施来缓解疲乏症状，提高患者的生活质量。在药物治疗中，复方阿胶浆作为传统中医药与现代医学结合的典型代表，近年来被纳入部分癌因性疲乏患者的干预方案。其主要成分包括阿胶、红参、熟地黄等，具有补气养血、改善贫血的作用。

Q4：对于癌因性疲乏的综合管理，您认为多学科协作应如何开展？

臧远胜教授：癌因性疲乏是由生理、心理及营养等多因素共同导致的复杂症状，需要多学科协同干预。与肿瘤精准诊疗不同，其治疗需针对具体成因组建专业团队。

心理干预是重要环节。虽然肿瘤科医生具备基础心理疏导能力，但对于顽固性心理问题仍需心理专科医生介入。临床经验表明，专业的心理调整能显著改善患者状态，事半功倍地缓解疲乏症状。

营养支持同样关键。肿瘤消耗及治疗副作用常导致进食障碍，形成"疲乏-活动减少-营养摄入不足"的恶性循环。营养科专家需根据患者个体情况（如是否合并糖尿病、高脂血症等）制定个性化方案，基本原则包括：适量优质蛋白、控制糖分摄入、适当提高脂肪比例。

康复治疗需遵循适度原则。对于晚期肿瘤患者，不建议进行高强度锻炼，而应选择太极拳、散步等温和运动，以不引起疲劳为度。康复科专家应根据患者具体状况制定运动方案。

肿瘤专科医生在多学科团队中发挥核心作用，包括：预判治疗相关疲乏、及时纠正贫血等并发症。通过中西医结合手段改善症状，并为患者提供专业指导。

综上所述，建立以肿瘤专科医生为主导，联合心理科、营养科、康复科等多学科协作的诊疗模式，是有效管理癌因性疲乏的必然选择，值得临床推广应用。

Q5：在您多年的抗癌临床经验中，您认为精准医疗在癌症治疗中起到了怎样的作用？未来还有哪些方面可以进一步优化？

臧远胜教授：精准治疗在过去二十余年间显著改善了肿瘤患者，尤其是晚期患者的诊疗现状和生存预后。过去，各类癌症患者的生存期往往仅有半年至一年，预后存在较大不确定性。如今，精准治疗已取得突破性进展，例如最新研究显示，特定基因突变的肺癌亚型患者通过口服靶向药物，五年疾病控制率可达60%，这意味着部分肿瘤已逐步转变为可长期控制的慢性疾病。

精准治疗的核心在于诊断先行。无论何种肿瘤类型，都需要进行精准的病理分型和分子分型分析，包括驱动基因检测、协同基因分析及免疫组化评估。值得注意的是，肿瘤在治疗过程中会持续进化，因此需要动态监测，通过二次活检、多次检测等手段及时识别耐药机制。正如世界上没有完全相同的两片叶子，每位肿瘤患者的病情都具有独特性，只有通过全程精准管理肿瘤驱动因素，才能实现个体化治疗。

近年来，在传统放化疗基础上，靶向治疗、免疫治疗及抗体偶联药物（ADC）等精准治疗手段显著提高了治疗效果，使患者获得更长生存期且毒副作用更低。精准医学的发展仍在持续深化，需要医疗行业各方共同努力，为晚期肿瘤患者实现长期生存创造更多可能。