大咖访谈｜石汉平教授：从空白到国标，中国肿瘤营养学科奠基人的攻坚之旅

恶性肿瘤是全球面临的重大公共卫生挑战，其发病率和死亡率持续攀升，严重威胁人类健康。随着人口老龄化加剧和生活方式的转变，恶性肿瘤负担日益加重，已成为医学研究和临床实践的重点领域。

癌因性疲乏（CRF）作为恶性肿瘤患者极为普遍的伴随症状，其发病率高达60%至90%，对患者的生活造成了深远影响。CRF不仅严重削弱了患者的日常生活自理能力，降低了生活质量，还进一步削弱了患者的治疗依从性，对治疗效果构成挑战，甚至可能加剧死亡风险。

为提高公众对CRF的认知，帮助医生科学应对CRF，改善患者生活质量，特开展《破局癌因性疲乏，重拾生命活力》大咖访谈栏目。本期访谈特别邀请到了首都医科大学临床营养学系主任、北京世纪坛医院普外四科主任及肿瘤营养与代谢中心主任石汉平教授，就癌因性疲乏及其相关的肿瘤营养支持治疗等核心议题进行深入探讨与分析。

Q1：您在肿瘤营养领域大力倡导“营养是一线治疗”这一理念，请问您为此做了哪些重要工作？

石汉平教授：长期以来，肿瘤营养在我国并未获得应有的重视。为此，我们学会率先创立了我国肿瘤营养学科，填补了国内在这一领域的空白。我们牵头成立了首个肿瘤营养学术组织，召开了首次学术会议，并组编了我国第一本肿瘤营养学专著。随后，我们创办了首个肿瘤营养杂志，编写了首部肿瘤营养治疗指南，并设立了首个肿瘤营养示范病房。此外，我们还首次将肿瘤营养内容纳入国家统编教材《肿瘤学概论》，并提出了“营养一线治疗”的新理念。

在此基础上，我们首次比较系统地刻画了我们国家肿瘤患者营养不良的发病图谱。通过大规模病例分析，我们发现肿瘤患者营养不良的发生率高达58%（中重度），加上轻度营养不良，则整体发生率高达80%以上。其中，恶病质发生率为37%，肌肉减少症发生率为8%-3%。然而，仅有31%的肿瘤患者接受了营养治疗，55%的重度营养不良患者未能获得必要的营养支持，而20%以上的营养状况良好患者却接受了不必要的营养治疗。

进一步研究发现，消化道肿瘤患者、老年肿瘤患者以及教育程度较低、职业为农民的患者是营养不良的高发人群。这一成果为我们后续制定更加精准、针对性的营养干预策略提供了重要数据支持。

Q2：您主持的“肿瘤营养关键技术及其推广应用”等国家重点研发计划项目，对肿瘤营养领域的研究和实践产生了哪些重要影响？

石汉平教授：近年来，我们团队一直专注于肿瘤患者营养状况的诊断与治疗技术的研发。

在诊断方面，我们取得了诸多创新成果。首先，我们提出了针对肿瘤患者的三级营养诊断方法。与常规的营养不良二级诊断（营养筛查和营养评估）不同，我们增加了第三步——综合评价，旨在深入了解营养不良对患者机体的具体危害及其原因。这一方法为患者提供了更为全面、精准的诊断服务。

其次，我们团队还构建了国际上首个患者自我营养筛查工具——AIWW。该工具通过年龄、摄食量、体重、步行能力等四个简单参数，使患者能够自我评估营养风险，无需专业人士操作或专业培训，极大地方便了患者自我监测和管理。

在评估技术方面，我们对现有的营养不良评估方法进行了改良。例如，我们优化了PG-SGA评估方法，使其预测效果更佳；同时，我们还根据不同因素的权重，得出了定量的GLIM评估标准，相较于传统的定性评估方法，其准确性有了显著提升。

在治疗方面，我们提出了依据营养不良严重程度的营养治疗策略。针对不同程度的营养不良患者，我们分别制定了营养教育、抗肿瘤治疗同时营养治疗、先营养治疗后抗肿瘤治疗等个性化的治疗策略。此外，我们还提出了五阶梯营养治疗模式，从营养教育到口服营养补充、全肠内营养、部分肠内加部分肠外营养，再到全肠外营养，形成了一个完整的治疗体系。

最后，鉴于肿瘤患者治疗过程中的放疗、化疗、手术等可能在不同地点进行，营养治疗也需要从医院延续到社区和家庭，我们团队还提出了HCH分级延续营养管理模式，为医院、社区和家庭提供了规范的营养管理指导，确保患者在不同环境中都能得到持续、有效的营养支持。

Q3：对于癌因性疲乏患者，营养干预有哪些具体的实施方法和策略？不同阶段的患者是否需要不同的营养支持？

石汉平教授：营养是肿瘤患者的一线治疗，而不仅仅是支持治疗。因为机体所有的细胞、器官和系统的功能活动都是营养驱动的，所以营养对于癌性疲乏患者来说是至关重要的。

对于癌性疲乏患者，在实施营养干预时，我们要遵循五阶梯营养治疗的原则。对于能够正常进食、一般情况较好的患者，首选营养教育和膳食指导。如果营养教育不能满足患者的营养需求，那么可以考虑口服营养补充。如果口服营养补充仍然无法满足需求，那么就需要考虑肠内营养支持。在肠内营养支持的基础上，如果仍然不能满足患者的营养需求，那么就需要加上部分肠外营养，即补充性肠外营养。如果患者根本无法耐受肠内营养，那么就只能改为全肠外营养。

另外，准确地评估和预测肿瘤患者的营养需求量也是非常重要的。虽然从理论上讲，肿瘤细胞的代谢比正常细胞活跃，需要的能量和蛋白质比正常人高，但是由于癌因性疲乏导致患者的活动量减少，能量消耗降低，所以肿瘤患者的能量需求可能与正常人相近。但是，蛋白质的需求量却高于正常人。通常，正常人的蛋白质需求为每公斤体重0.8到1.0克，而肿瘤患者我通常推荐的摄入量最低为每公斤体重1.2到2.0克。

最后，我们要根据患者的营养不良严重程度进行个性化治疗。每个患者的身体状况和营养需求都是不同的，因此我们需要制定个性化的营养干预方案，确保患者能够获得最适合自己的治疗。

Q4：精准营养是当前健康领域的热点话题。您作为肿瘤营养领域的权威专家，能否分享精准营养在肿瘤治疗中的具体实施方式和显著成效？

石汉平教授：精准营养是一个持续不断的过程，而非一个静态的终极目标。随着时代的变迁，对精准营养的理解也在不断深入和发展。精准营养永远在路上，没有终点，只有不断优化的空间。

在制定营养治疗计划时，我们必须全面考虑患者的生理、心理、社会文化以及疾病的具体状况。这是一个综合性的过程，旨在为患者量身定制最适合其个体需求的营养治疗方案。

首先，从生理角度来看，患者的体型、体力活动水平以及脑力劳动程度都是影响营养需求的重要因素。例如，农民和野外工作者由于体力劳动强度大，其能量需求相对较高。

其次，心理状况也不容忽视。患者对食物的偏好和接受度往往受到心理因素的影响。因此，在制定营养计划时，我们需要充分考虑患者的个人喜好，以提高其依从性和治疗效果。

再者，文化背景也是一个重要的考量因素。不同地区、不同民族的人们在饮食习惯和营养观念上存在差异。例如，东方人和西方人在饮食结构和营养需求上就有显著不同。因此，在制定营养计划时，我们需要尊重并融入患者的文化背景，以提高其接受度和可行性。

此外，疾病特点也是制定营养计划时必须考虑的因素。良性疾病和恶性肿瘤在营养需求上存在显著差异，而恶性肿瘤内部也因肿瘤类型、分期和分区的不同而表现出不同的代谢特点和营养需求。因此，我们需要精确了解患者的疾病状况，以制定针对性的营养治疗方案。

综上所述，精准营养是一个综合考虑多方面因素的过程。我们需要结合患者的生理、心理、社会文化以及疾病的具体状况，为其制定个性化的营养治疗方案，并不断调整和优化，以确保患者获得最佳的治疗效果和生活质量。

Q5：您在推动规范化肿瘤营养示范病房建设方面做了大量工作。这些示范病房在肿瘤营养治疗方面采取了哪些具体措施？取得了哪些成果？

石汉平教授：近年来，我国在规范化营养治疗方面取得了显著进展。截至去年年底，全国已有379家三级甲等医院建立了营养治疗示范病房，涵盖了放疗、化疗、外科以及整体治疗等多个领域。这一成就不仅体现了我们对营养治疗重视程度的不断提升，也彰显了我国在营养治疗领域的领先地位。

值得一提的是，营养治疗评价标准已从学会标准升级为国家标准，这一转变标志着营养治疗得到了国家层面的高度认可和推动。这一标准的实施，无疑为营养治疗的规范化、标准化提供了有力保障。

在过去十年里，通过营养治疗示范病房的建设，我们取得了令人瞩目的成果。在肿瘤患者的治疗中，我们观察到营养不良的发生率显著下降，而营养治疗率则大幅上升。这不仅改善了患者的临床结局，还显著降低了医疗费用和死亡风险。同时，肠内营养治疗率上升，肠外营养治疗率下降，这也体现了我们在营养治疗方式上的优化和调整。

更重要的是，这些成果不仅改善了患者的健康状况，还显著提高了营养治疗的卫生经济学效益，充分证明了营养治疗在医疗体系中的重要性和价值。

展望未来，我们将继续推进营养治疗示范病房的建设工作。本月底，我们将在成都举办另一场营养治疗示范病房大会，届时将有更多医院加入到这一行列中来。我们相信，通过不断地努力和推广，营养治疗将在更广泛的范围内得到应用，为更多患者带来健康和福祉。