卒中后痴呆可缓可治，专家解读2021共识引发学科振奋

经过多年的临床医学发展，及诸多医学专家持之以恒的科普，现在我国民众对卒中已经有了相对正确的认知，大多数人都基本了解到如果在卒中发生时，如果可以做到及时抢救，患者的生命还是可以获得一定保障的。

但即使存在这样的医学保障，人们提及卒中依然还是谈之色变，其原因就在于卒中后发生认知障碍乃至瘫痪的可能性依然存在，这对患者本人及其家庭都是沉重的负担和生活质量急剧下滑的核心因素。

约1/3的卒中患者会经历卒中后认知障碍

针对大众的这种担忧，在2021年7月9-11日，在北京召开的中国卒中学会第七届学术年会暨2021天坛国际脑血管病会议的新闻发布会上，中国卒中学会副会长、复旦大学附属华山医院神经内科主任董强教授深度解读了2021年新发布的《卒中后认知障碍管理专家共识2021》（简称《共识》），该《共识》在17年版本的基础上对内容及数据进行了更新，强调卒中患者的早期筛查、评估、预防及康复，规范诊治用药，综合管理卒中患者，从而提高患者的生活质量和延长生存时间。

中国卒中学会副会长、复旦大学附属华山医院神经内科主任董强教授

在解读《共识》时，董强教授介绍到，据2020年发布的《中国卒中报告》显示，我国卒中患病率为1114.8/10万，年发病率为246.8/10万，死亡率为149.49/10万。在全球范围内，我国已经成为卒中终身风险最高和疾病负担最重的国家。其中，约1/3的卒中患者会经历卒中后认知障碍（PSCI），生活质量及生存时间受到严重影响。

在2021版《共识》中，PSCI被明确定义为在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征，按照认知受损的严重程度，可分为卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）和卒中后痴呆（PSD）。

研究发现，PSCI患者在生活质量、日常生活能力、需要照护方面和抑郁症状显著劣于卒中后非认知障碍患者。并且，PSCI显著增加卒中患者的死亡风险，以5年生存率为例，PSD患者仅为39%，而同年龄未出现痴呆的卒中患者的生存率为75%。

与其他类型的认知障碍相比，PSCI强调的是卒中事件本身所驱动的认知损害，其认知障碍的发生与卒中病变的特征、阿尔茨海默病（AD）病理和大脑的可塑性密切相关。

也即是说，卒中事件发生后的认知障碍是包含了多种原因的认知障碍。它不单纯是一个梗死后的痴呆，这只是其中一部分，还有很大的一部分混杂着本身老年退行性的相关改变在里面，所以它是一个混合性的认知障碍。

因为存在这样的一个前提，临床医师在改善和治疗PSCI时，就可以综合考虑患者的各项情况开展对应治疗，以期实现最好的效果。同时，由于知道了这类混合型的认知障碍存在卒中这样的一个抓手，临床医生就可以知道在卒中发生后或者卒中高危人群中发生率会比较高，从而可以把相关预防和康复从疾病早期就开展起来，早诊早治早防早康复。

同时，临床医生在了解了这些情况后，在诊治过程后，如果卒中后患者出现相关的情况后，可使用的策略和方法也会变得更成熟和多样化。

纳入对因作用机制药物，可有效改善PSCI患者认知功能

董强教授进一步介绍到，由于在血管性认知方面，以及PSCI卒中后认知障碍方面，过去都没有规范的、完善的临床研究支持它，临床在面对该疾病时没有比较完善和系统的对应策略。但随着这几年包括国内药物在内的研发进展，在一定程度上反映了通过在神经退行性病变中改善认知障碍所得到的结果，让专家们找到了对应卒中以后的认知障碍缓解、改善和治疗的各种策略。

与旧版相比，新版《共识》在诊断筛查流程、预防手段和治疗手段方面做了进一步更新，包括完善双向转诊体系和评估流程，制定PSCI一、二级预防策略，完善从疾病前到病后预防干预策略的各个环节等等。

治疗方案方面，《共识》部分延续了旧版的用药建议，将胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和NMDA受体拮抗剂美金刚列为Ⅰ、Ⅱa级推荐药物，同时补充了一些相关度更高的临床证据，以及明确了这些药物的适应症范围。值得注意的是，基于脑肠轴机制的国产创新药物甘露特钠胶囊（九期一®）也获得《共识》推荐。

“甘露特钠胶囊是什么？甘露特钠胶囊从开始研究的时候就是在研究它的药物能否对Aβ有清除作用，只不过在随后的研究中发现，在清除Aβ的过程中很可能是通过现在肠道菌群的改变而实现的，所以提出了脑肠轴的影响。”据董强教授介绍，实际上很多神经退行性病变都存在脑部改变和肠道菌群之间的关系，比如说抑郁症，帕金森都存在随着肠道菌群的改变，导致发生神经退行性的异常蛋白在脑内聚集，不管这种改变是通过什么样的手段。

所以专家们认为，现在在很多神经系统疾病脑内的这些改变有可能和肠道菌群有关。而且甘露特钠胶囊三期临床实验虽然时间不够长（36周），但是在其三期临床中可以看到非常有意义的结果和临床疗效价值——在轻度阿尔茨海默病认知障碍的患者中，使用时间越长，认知功能改善程度越好，临床疗效随时间逐渐增强，特别是在轻度偏重的患者中。

虽然只被列为Ⅱb级建议药物，但考虑到甘露特钠胶囊被批准的时间不长，能够在《共识》中被列为仅次于胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂的推荐药物已经显示了该药物在PSCI治疗上的潜力，而后两者在近二、三十年的时间中积累了大量可循的临床试验数据，有助于明确其在PSCI相关的各个适应症中的疗效。

不同于传统的对症类药物，甘露特钠胶囊基于肠道菌群和脑肠轴的全新作用机制显示了对认知功能改善方面的良好效果。《共识》指出：“近期一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心Ⅲ期临床试验显示，甘露特钠胶囊可改善轻度至中度AD患者的认知功能，提示甘露特钠胶囊对PSCI可能有潜在的治疗作用，但需要进一步临床试验证实。”根据国内三期临床试验的数据以及其对因作用机制，国际知名神经病学专家Jeffrey Cummings教授评价甘露特钠胶囊具有改善症状和潜在改变病程的双重作用。

作为最常见的中枢神经系统退行性疾病之一，阿尔茨海默病（AD）病理机制复杂，过去20多年间，药物开发主要聚焦于靶向大脑β淀粉样蛋白（Aβ）沉积和tau蛋白过度磷酸化为主流的假说，但与此同时，肠道菌群和脑肠轴理论逐步被证实对阿尔茨海默病在内认知障碍疾病及多种慢性复杂疾病有紧密关联，成为目前AD药物研发领域重要对因机制学说之一。

“越来越多的研究显示，肠道菌群的改变与神经退行性疾病和脑血管疾病密切相关，可能还会加快认知障碍的进展。” 董强教授表示，有研究认为肠道菌群的失衡是脑卒中和认知功能障碍的危险因素之一，同样也是治疗的潜在靶点。

事实上，在近几年的临床研究中，肠道菌群已经被证实和PSCI高度相关：一项纳入93例缺血性脑卒中患者的研究表明，PSCI组患者与克雷伯氏菌属、乳杆菌属和普雷沃氏菌属的丰度增加有关；一项纳入65名急性缺血性卒中的对照研究表明，PSCI组患者的肠道菌群多样性要显著低于非PSCI组。

据董强教授介绍，甘露特钠胶囊虽然不是一个直接单纯的抗体对抗Aβ，但在三期临床研究前的二期，以及一期的基础研究中都是在看患者脑内的Aβ或者Tau蛋白有无改变，从当时的结果来看，在有限的病例中确实是有的，只不过研究团队没有做所有参加实验患者的Aβ和Tau蛋白。

“相信这次新的国际三期临床研究中，将会把生物标志物的研究纳入其中，看看在改善患者认知障碍的同时，其生物标志物是不是会发生改变，而这些生物标志物和阿尔茨海默病主要的病理机制相关。”董强对甘露特钠胶囊的未来相当期待。

PSCI临床管理推广项目扎根临床、资源共享

随着新版《共识》的发布与解读，在本次大会新闻发布会上，由上海卒中学会发起、绿谷制药支持的“卒中后认知障碍临床管理推广项目”也正式启动。

该项目本着“扎根临床，资源共享”的宗旨，将通过组织广大神经科学领域医务工作者学习交流，增强其识别诊断卒中后认知障碍的能力，有利于PSCI在全国范围内的筛查评估等多项协作性工作顺利开展，在临床实践中为卒中后认知障碍的全流程管理提供指导。

董强教授对此表示：“由于我国各地区医疗水平发展不一，个体诊疗差异极大，使得临床工作者针对每个病患很难有一个标准的治疗模式，还有很多患者得不到有效治疗，PSCI临床管理推广项目致力于推动新版《共识》进一步落地，向着国家卫健委提出的老年痴呆及认知障碍知晓率和筛查率达到双80%目标持续努力。”

董强进一步解释道，民众必须要明白，如果仅仅依靠医疗机构，那么是不可能完成这一目标的。必须要结合社区卫生机构、媒体、民众本人的各方面协同才可以。

一方面，《共识》制定规范的流程、建议的机制，通过推广和教育让包括社区卫生服务中心的更广阔的卫生服务机构具备相对应的筛查和处理能力。

上海卒中协会在专家共识出台的同时，在上海35家二级三级医院神经科的门诊中，专门成立了记忆障碍门诊。这些记忆障碍的门诊将与社区进行联动，构成一个区域中的认知示范中心。毕竟基层能够发现更多可能存在着记忆障碍的群体，之后就可以通过联动机制进行一些必要的处理，包括对患者的影像评价，包括对管理上的一些规范措施的实施等。通过认知示范中心可以把这种模式用不同的服务水平和能力一直覆盖到社区、卫生中心，从而让社区，二级和三级构成一个防控体系，具备找到、筛查和双向转诊的服务能力。

而另一方面则需要媒体持之以恒进行疾病认知和防治的相关科普科普传播，让更多的民众知晓，并形成相关意识，早诊早防早治，这样才能真正实现《“健康中国2030”规划纲要》中认知障碍知晓率和筛查率达到双80%的目标。（好医生网 王潍）