新药时代下，CLL规范化诊疗与人才培养并重的追赶超越之路

近年来，随着我国人口老龄化趋势加剧、公众健康疾病筛查意识的提升，慢性淋巴细胞白血病（CLL）的发病率呈明显上升趋势。“在西方国家，CLL是成人白血病中最常见的类型，发病率约4-5/10万。在东方人群中，虽然我们没有很确切的流行病学调查资料，但CLL的发病率显著低于西方，约0.2-0.5/10万。因此，我们基本认为CLL在东方国家或地区是相对少见的疾病。”中国医学科学院血液病医院淋巴肿瘤中心主任、中国抗癌协会血液肿瘤专业委会主任委员邱录贵教授表示，“不容忽视的是，CLL在中老年人群中较为多发。目前，中国加速进入老龄化社会，CLL的发病率将明显增加。”

中国医学科学院血液病医院淋巴肿瘤中心主任、中国抗癌协会血液肿瘤专业委会主任委员邱录贵教授

虽然我国已在CLL的相关防治和研究方面取得了突破性进展，但CLL整体诊疗水平和管理体系仍面临严峻挑战。邱录贵教授指出，我国不同层级的医院、不同级别的医生对CLL的认知水平及规范化诊疗能力存在较大差距，CLL漏诊、误诊现象时有发生；此外，目前现有药物的可及性和治疗手段的可选择性不足，患者生存率亟待进一步提高。

误诊、漏诊时有发生，提升我国CLL整体诊断能力与国际先进水平同频共振，任重道远

业内皆知，淋巴瘤分型分类复杂。国际慢性淋巴细胞白血病工作组（iwCLL）制定的《慢性淋巴细胞白血病诊断、治疗指征、疗效评估及支持治疗指南（2018版）》明确：无论外周血B淋巴细胞多少或淋巴结是否受累，典型骨髓浸润所致的血细胞减少诊断为CLL。

需要注意的是，中国CLL患者的主要生物学特征、IGHV基因突变模式与西方国家不同。比如，西方CLL人群最常见SF3B1、ATM、NOTCH1、BIRC3、TP53、CHD2等突变基因，而MYD88和KMT2D突变发生率在中国CLL偏好性使用的IGHV片段患者中更高发。因此，亟待探索中国CLL人群的体细胞突变模式及适用于中国CLL精确诊断的“中国方案”。

然而，《2019淋巴瘤患者生存状况白皮书》数据显示，在参与调研的4000多位患者中，约23%的慢性淋巴细胞白血病患者曾被误诊为非淋巴瘤疾病，约8%的慢性淋巴细胞白血病患者曾被误诊为其他类型的淋巴瘤。

不容忽视的是，我国优质医疗资源和地域发展不均衡，各地、各级医院之间的CLL诊疗水平存在较大差异。可见，加速提升我国CLL整体诊断能力与国际先进水平同频共振，任重而道远。邱录贵教授强调称，学会、上级医院等各组织需要加强对医生的培训，提升一线血液科医生对CLL精确诊断、规范治疗的能力。

新药时代下，有的放矢精进不休，加速提升我国CLL规范化诊疗水平与管理体系升级

随着CLL的系列创新药物陆续问世，以BTK抑制剂为代表的靶向治疗药物不断改善CLL患者的预后，进而开启了CLL治疗的“无化疗”新时代。如何针对不同年龄、体质、危险度分组、经济状况的患者选择制定最合适的治疗方案？如何更好地联合新药与新药、新药与传统化疗药物等进行高效联合治疗？

针对以上问题，邱录贵教授表示，制定CLL治疗方案需要进行全面的评估。第一，看是否有治疗指征。如果没有治疗指征，即使是高危患者我们也不建议进行早期干预，因为目前没有证据证明早期干预能延长患者的总生存；第二，如果有治疗指征需要评估患者的遗传学背景，判断是高危的还是非高危，这是针对疾病本身；第三，需要对患者的体能状态进行评估；另外，在中国还需要考虑患者的经济情况，虽然部分药物进入了医保，但不同地区的医保报销比例不同，而且现今的分子靶向药物在单药应用时，需要长期服药甚至终生服药，一旦停药就可能复发。因此，要综合平衡患者获益和副作用，在带来的生存以及生活质量之间取得最好的平衡。

随着新药及新治疗方式不断涌现，努力平衡以及整合两者间的优势，已成为CLL高效治疗的热点与难点。探索出一种即能达到深度缓解又能停药的方案，进而将无限治疗转变为有限治疗，是大势所趋，也迫在眉睫。

“CLL是需要长期管理的疾病。在患者用药前，我们必须将患者分层，诊断患者疾病是处于早期还是晚期，分期是一期、二期还是三期，是高危患者还是低危患者，从而制定实施一个有效且最佳的治疗方案，这是目前CLL患者治疗的全程管理。”山东省立医院血液科主任、中国抗癌协会血液肿瘤转化医学分会主委王欣教授补充道，“进一步研究发现，奥布替尼的总体反应率和短期的完全缓解率与国内已经上市的其他BTK抑制剂相比有绝对的优势。对CLL用药如果是单药BTK抑制剂是不能停药的，但如果与其他药物联合使用，患者则有可能达到停药状态。而此次奥布替尼进入最新版国家医保目录，为中国更多CLL患者提供更好的用药选择。我们相信，选择奥布替尼的CLL患者更可能有更好的生存质量，这对医生、患者以及整个社会都是一个好消息。”

山东省立医院血液科主任、中国抗癌协会血液肿瘤转化医学分会主委王欣教授

邱录贵教授强调，CLL的等待和观察也是一种重要的治疗方式。换言之，并非所有被确诊为CLL的患者都需要立即进行治疗。欧美国家的一项对CLL长时间、大规模的研究发现，约有20%的CLL患者终生无须治疗。因此，对没有治疗必要的CLL，观察和等待本身就是一种最恰当的、最好的治疗方式。

毋庸置疑，要快速提升我国CLL五年无病生存率达到与国际先进水平同频共振的水平，最重要的就是加码推进CLL规范化治疗。“目前，全国医生培训质量的同质化存在较大差距，CLL规范化诊疗水平与管理体系建设尚有很大的提升空间。未来，我们还需要为基层一线医生的规范化培训、教育做出更大的努力。”邱录贵教授表示，“作为一线医生，我想最关键的是要按照现有的诊疗规范去进行诊疗，碰到疑难病例及时进行会诊或转往上级医院，这是我们一线医生应该做的事情。”

加大CLL人才培养力度，打造一场关于CLL规范化诊疗高质量发展时代范式的演进

当CLL治疗进入“无化疗”新时代，加大CLL人才培养力度，尊重个体差异和发展规律，因人施教，拔尖创新CLL诊疗人才在潜能、个性、志向等各个方面有独有的特征，进行有针对性的培养，至关重要。

邱录贵教授指出：“中国的血液科在近十几年得到了迅速发展，甚至是各个内科专业中发展最快的。但由于我国幅员辽阔等各方面因素，全国医生培训的质量与力度存在一定的差距。此外，一般的医院并没有血液科医生专门研究或诊治CLL，而是对临床上所有的血液病都要进行诊疗。”

近年来，中国抗癌学会血液肿瘤专委会连续两届开展淋巴瘤亚专科建设。比如，在有条件的医院培训培养亚专科医生，或对CLL诊疗有兴趣的医生进行相关培训，以强化其对CLL诊疗指南、共识的理解和临床技能，进而提升CLL规范化诊疗能力。邱录贵教授特别强调，在继续教育中，包括学会的会议应更加重视对医生的规范化的培训，从使大多数患者能够获益的卫生经济学角度而言，规范化诊疗是最重要的，其重要性在某种程度上超过了新药的重要性，尤其在行一线标准治疗时。

“总体而言，CLL医生的数量远远不能满足目前患者日益增长的需求。所以，我们需要培训更多临床一线的血液科医生，虽然可能不是诊治或研究CLL的专病医生，但是要大力度普及CLL的规范治疗知识，比如对疑似CLL患者的诊断应掌握做哪些检查、哪些情况是不需要治疗的、哪些情况需要治疗、常规的治疗策略等。当碰到疑难CLL患者，要向上级医院进行转诊。目前有大量的新药正在进行临床试验，尤其是复发难治的CLL有很多新临床试验，这是最能使这些患者获益的治疗选择。”邱录贵教授表示。 

以加大CLL人才培养力度为主要抓手，构建高水平的CLL人才培养管理体系，将我国CLL规范化诊疗与管理体系升级落实到最基层，从而提高各地区、各医疗机构的CLL规范化诊疗与全程管理能力，进一步推进我国CLL规范化诊疗高质量发展，进而惠及更多中国CLL患者。相信，在社会各界的群策群力下，我们终将走出一条独具中国特色的CLL规范化诊疗与人才培养并重的追赶超越之路，并将CLL变成一个可以有效控制且可以长期缓解的慢性病！

作者：文雪利（好医生网）