商业健康险：“恋爱期”后还得“过日子”

  近日，由清华大学医院管理研究院主办的2023中国商业健康保险发展战略和模式创新论坛在清华大学举行。论坛上，医院管理者、医保部门负责人、保险从业人员等从多个方面探讨了我国商业健康险的发展路径。

增速快，但已显疲态

  完善商业健康保险管理体制运行机制和实现商业健康保险在社会卫生总支出中的应有份额，是“十四五”规划的重要内容。中共中央、国务院于2020年发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

  国家卫生健康委体改司司长许树强表示，在深化医改背景下，商业健康险作为多层次医疗保障体系重要组成部分，业务发展快，保障能力持续提升，与基本医保互补衔接正在形成合力。“当然，商业健康险目前还存在不少问题。”许树强说，建议相关部门重视市场和政府的边界不清晰这个问题。

  清华大学经管院陈秉正教授从我国商业健康险20多年的发展过程中归纳出了3个特点：短期效应，很多公司急功近利，“长期主义”难以落实；羊群效应，一拥而上，扎堆竞争；政府效应，商业健康保险的发展离不开与政府的合作和支持。比如，政府效应在近两年暴热的惠民保上表现明显。惠民保主要是指由地方政府相关部门指导或主导、商业保险公司承保、第三方服务商参与运营、居民自愿参保的定制型补充医疗保险产品，具有社会保险和商业保险的双重属性。

  清华大学医疗管理研究院杨燕绥教授表示，惠民保之所以比较热闹，是因为政府意识到基本医疗保障基本定型，医保基金收入增长空间非常有限，有意愿跟商业健康保险合作。“这只是‘恋爱期’，最后还得‘过日子’。比如，给商业保险成本留了多大空间等。”

  陈秉正观察发现，商业健康险市场规模增长比较快，但是增速已渐显疲态。2022年保费收入8653亿元，增幅2.4%，几乎是近年来最低的。不过，他也表示，行业创新意愿普遍较高，尤其是在商业模式方面，旨在为客户提供“健康保险﹢健康管理”的综合健康服务。

  “希望健康险能以每年10%～15%的速度增长，这是一个健康、可持续的增速。现在看起来有一定难度。”陈秉正认为，商业健康险传统当家产品重疾险目前开始饱和，社会医疗保险报销范围扩大形成对商业健康险的挤压竞争白热化，大量财产险公司进入短期健康险市场，重疾险价格下降，赔付增加，一些公司开始逼近盈亏平衡。

旧模式，不应再延续

  “商业健康保险需要走出寿险和财险的经营模式，以合理有效的方式嵌入健康管理过程，找到商业健康保险的经营模式和盈利模式，才能充分发挥商业健康保险的补充保障作用。”杨燕绥表示，目前健康险产品同质化问题严重，大家拼产品卖多少单，而这是寿险和财险的运营方式，不符合商业健康保险发展规律。如果将寿险和财险的经营模式嵌到健康保险，路会越走越窄。

  “商业健康保险是第三方付费的一部分，与社会保险与社会医疗保险一样，面临医患保信息不对称、过度医疗、骗保和定价难等问题。”在杨燕绥看来，如果继续沿用寿险和财险的运营模式，则无法科学厘定费率、锁定人群、制定赔付清单、建立道德风险防控机制，提高保险资金的使用效率，甚至无法找到营利模式。

  杨燕绥特别推荐相互保险。她以四川大学华西第二医院妇儿联盟家庭医生互助计划为例，龙头医院赋能基层，专科医生联盟嵌入相互保险，以及将相互保险模式嵌入健康管理过程，是该计划长期做下去的重要动能。该模式中，开放基金的设立发挥了关键作用。

  在成都，该市保监会允许从相互保险中拿出8%的资金用作开放基金，用于华西二院培训、质控考核费等。“专科联盟本来是松散型的，很难继续做下去，但是商业保险嵌入进来以后，搭建了利益平台，形成了半紧密型关系后，就有了继续做下去的动力。”杨燕绥说。

  国家医保局原副局长陈金甫表示，他在七八年前就意识到，我国社会保障中有一个战略需要确定，即经济优先、保障适度的战略。他指出，保障适度战略是指我国社会保险、政府保险要适度、保基本、可持续，不能覆盖面过大，一定要防止福利化问题。现在，多层次保障已经建立，但社会保险权重占到了70%以上，商业保险空间很小。在保障适度条件下，利益诉求必须有多元矛盾的化解机制，完善商业保险、健康保险以及互助慈善等补充性的保障体系。

命门是，钱从哪里来

  钱从哪里来，这是商业健康险的命门。

  “老龄社会，有一部分老人处于失能、半失能状态，对于长期失能人群的医疗护理保障，钱从哪来？这个问题在未来的3～5年里必须旗帜鲜明地回答。”杨燕绥以长期护理保险为例指出。

  “在谁来为服务买单的选择上，各国不太相同。”清华大学医疗管理研究院邱月副教授介绍，日本、德国将长期护理保险作为社会保险制度来提供，美国和英国是兜底制。

  “以中国的经济实力，到底长期护理保险应该提供到什么程度，还需要进一步探讨。”邱月建议，以“保障基本、适度普惠”为原则，因地制宜、逐步探索。“照护服务，尤其是整合型照护服务可以采取打包制方式。”邱月说。

  “‘保障基本，责任共担’，避免长护险制度过度福利化。”福建省泉州市医保局晋江分局局长黄长沙认为，晋江资金的筹资管理机制比较适应长护险的起付阶段。“晋江从2019年开始筹备长护险，筹资标准是统一的，标准也不高。起步阶段为了规避个人选择性参保，暂时用集体参保方式替代个人参保方式，职工医保群体参保，城乡集体以村集体为单位，村民自愿参保，后面会回到个人缴费。”黄长沙介绍，晋江实行村级众筹、互助共济，由村集体资产直接代缴占比少。

  “当然，政府不能不出钱。”黄长沙表示，政府作为“筹资主导者”，既要承担一定比例的出资责任，又要主导资金筹划、筹集和管理，建立常态化的筹资机制，形成普适性社会保障。黄长沙认为，长护险和基本医疗的界限需要厘清，对于基本医保已经报销的内容，长护险不予报销。同时，长护险保基本，留足空间给商业保险做高层次个性化服务。

  纽约大学迈尔斯护理学院副院长吴蓓认为，长期照护融资的渠道今后应实现独立性和自我持续性。中国地区性差异非常大，投保标准和福利覆盖范围因地制宜很关键，同时还要由第三方监督、监管。

  不仅是长护险，各方对商业健康险的未来发展也都有期待。陈秉正认为，健康保险领域一些具有变革意义的创新已经开始出现。比如，大数据和物联网的运用打破了保险业传统上不能带病投保的规定，使得保险人可以为已经患有某些疾病的患者提供健康保险区块链技术在健康保险业务流程中的运用，重构了传统保险的信任机制。

  “商业健康保险的创新不仅是产品的创新，制度创新、商业模式创新更为重要。”陈秉正提醒。