胃瘫患者的营养治疗专家共识

胃瘫是由胃排空障碍引起的，以恶心、呕吐、腹胀与腹痛为主要表现的临床综合征。胃瘫早已对人类健康构成重大威胁，其死亡率远高于非胃瘫患者。胃瘫患者常伴有呕吐、早饱及腹胀等症状，并因此导致营养素摄入不足。开展营养筛查与评估，并根据评估结果与病情进行适当的营养治疗是治疗胃瘫、防治胃瘫相关并发症的重要措施。在完成对胃瘫患者的评估后，需要制订出一套个体化的营养治疗方案，主要内容包括饮食习惯的调整：低脂、低可溶性纤维饮食，少量多餐，如达不到机体的营养需求，可适当增加进餐次数；尽量少进食富含纤维的食物；合理的选择营养治疗路径，空肠营养是胃瘫患者经口进食最有效的替代方法；注意能量及微量元素(铁、脂溶性维生素、维生素B和叶酸等)的补充；合并恶性肿瘤的患者，蛋白质的供给量可增加到1.5g/(kg·d)。总之，营养治疗是治疗胃瘫患者的必要环节和重要策略。

▌背景

◇ 胃瘫概况

胃瘫是非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，也是最常见的胃肠道神经肌肉功能紊乱导致的疾病之一，主要表现为恶心、呕吐、早饱、餐后腹胀及腹部不适感^[1]。除上述消化道症状外，胃瘫患者还可出现水、电解质及酸碱平衡紊乱，能量摄入不足与体重丢失、血糖异常、胃食管反流、吸入性肺炎及胃石形成等并发症。最近一项流行病学调查显示，胃瘫在男、女性人群中的发病率分别为2.5/100000和9.8/100000；患病率分别为9.6/100000和37.8/100000。调查还发现胃瘫患者的死亡率远高于非胃瘫患者。这说明尽管胃瘫的发病率并不高，但也逐渐成为一种严重的疾病负担^[2]。

根据病因，胃瘫可分为特发性胃瘫、糖尿病性胃瘫、医源性胃瘫及其他原因引起的胃瘫。其中，特发性胃瘫最为常见，约占36%，多见于中青年女性，研究发现特发性胃瘫与病毒感染有一定的相关性。其次为糖尿病性胃瘫，是目前已知的、病因明确的最常见类型，约占29%，主要致病机制是作为胃肠动力起搏器的间质卡哈尔细胞(interstitial Cajal cell，ICC)受损、减少。据统计，1型糖尿病患者胃瘫的发生率为5%，2型糖尿病患者的发生率为1%^[3]。医源性胃瘫主要是手术或药物引起的，约占13%。常见于腹部手术后，尤其是胃癌根治术和胰十二指肠切除术后。其他引起胃瘫的常见原因有帕金森病、淀粉样变病、副肿瘤综合征、硬皮病及肠系膜缺血性疾病等^[4]。

◇ 胃瘫相关性营养不良

胃瘫患者常伴有呕吐、早饱及腹胀等症状，并因此导致营养素摄入不足。对上述症状的应激反应使机体对能量、蛋白质、水、维生素及无机盐等微量元素的需求量明显增加，部分胃瘫患者因呕吐严重出现脱水，同时丢失大量的胃酸和氯离子，因而引起代谢性碱中毒；摄入不足则使患者的营养状况进一步恶化，处于越来越严重的负氮平衡状态。重型胃瘫患者早期大多接受肠外营养以改善营养状态，但完全依靠肠外营养制剂使肠腔内缺乏营养物质，同时抑制了胃肠动力及胆囊收缩，损伤肠黏膜屏障，造成肠内细菌及毒素的移位，从而导致感染性并发症增加^[5]。另外，部分手术后的胃瘫患者需要长时间卧床休息及静脉输液，这限制了患者的活动，也不利于胃肠道功能恢复。此外，部分患者由于长时间禁食并进行胃肠减压，肠道内没有营养直接供应，肠道本身就会发生营养不良，可出现医源性胃肠饥饿综合征。因此，营养是治疗胃瘫患者的必要环节和重要策略。

▌证据

◇ 总体策略

因伴有恶心、呕吐等症状，胃瘫患者有发生营养不良的风险。Parkman HP等^[6]根据305例胃瘫患者的营养情况给予平均1168kcal/d的能量，但仍有64%的患者出现营养不良，能量摄入与腹胀、便秘等症状的严重程度呈负相关。Ogorek CP等^[7]的研究也证实胃瘫患者的胃排空时间与其营养状况密切相关。因此，开展营养筛查与评估，并根据评估结果与病情进行适当的营养支持是治疗胃瘫、防治胃瘫相关并发症的重要措施。

◇ 病情评估

目前治疗胃瘫的措施较多，但大部分治疗措施只能使部分胃瘫患者获益，一部分治疗措施甚至能引起严重的不良反应。为了选择适合胃瘫患者的个体化治疗措施，准确评估胃瘫的严重程度尤为重要。目前用于胃瘫病情评估的分级标准主要有：胃瘫主要症状指数(gastroparesis cardinal symptom index，GCSI)，该量表源自患者上消化道症状评估量表(patient assessment of upper gastrointestinal symptoms，PAGI-SYM)，由3个分量表(恶心、呕吐评估，餐后饱胀感评估及腹胀评估)组成，通过对患者过去2周的症状进行评分最终计算得到GCSI^[8]。该量表的作用在实践中得到证实，应用较为广泛。

另一种分级标准则相对简单^[9,10]：1级主要包括间断出现轻度症状的患者，可通过饮食调整控制病情；2级患者则伴有中度症状，但没有体重丢失，也无需应用促胃肠动力药物及止吐药物控制病情；3级患者则无法经口获取营养，通常需要住院观察、药物治疗、营养治疗甚至内镜或手术治疗。该量表简单易行，但其可行性尚未得到广泛的临床实践证实。

◇ 营养筛查与评估

营养筛查与评估是胃瘫治疗的重要组成部分，常用方法有营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)和主观整体评估(subjective global assessment，SGA)。全面的营养筛查与评估可以对患者的营养状况进行风险分层，进而进行有针对性的、个体化的营养治疗。

◇ 营养疗法

⊿ 适应证

经改善饮食仍不能维持正常体重的胃瘫患者应接受营养治疗。每例患者都应有预设的标准目标体重，如达不到或不能维持目标体重，则应接受营养治疗。目前，公认的胃瘫营养治疗适应证包括^[11-13]：3~6个月内体重丢失超过5%；常规饮食达不到预期体重(增加不明显甚或下降)或体质指数(body mass index，BMI)<20.5kg/m²；接受胃肠减压治疗；反复出现脱水、糖尿病代谢性酸中毒及难治性恶心、呕吐需要频繁住院治疗(不论体重丢失与否)；因胃瘫导致总体生活质量下降。

⊿ 营养素的供给

(1)能量计算：用于评估胃瘫患者能量需求的方法有公斤体重计算法^[14]，即卧床患者取20~25kcal/(kg·d)、非卧床患者取30~35kcal/(kg·d)；Harris-Benedict公式和间接测量法。其中，间接测量法被认为是评估能量需求的金标准，但需要借助特殊的测量仪器，这在很多医疗机构无法实现。

(2)营养素的选择：脂肪具有延缓胃排空的生理作用。因此，一般情况下胃瘫患者应限制饮食中脂肪的摄入。但如果完全限制将大大降低机体的能量供给，胃瘫患者不得不通过增加饮食量以满足机体的营养需求。近来有学者提出，抑制胃排空的主要为固态脂肪，胃瘫患者一般能够耐受液态脂肪，因此，液态脂肪可以作为胃瘫患者的重要营养来源^[15]。

糖类应为机体的主要能量来源，目前饮食指南建议能量中50%~70%来源于糖类，一般为3~4g/(kg·d)，不低于2g/(kg·d)，总量以不少于100g为宜。能量中30%~50%由脂类提供，一般推荐用量为1.5~2g/(kg·d)，但不超过2g/(kg·d)。蛋白质需要量一般为1.0~1.3g/(kg·d)^[11]。对消耗较大，如合并有恶性肿瘤的患者，蛋白质的供给量可增加到1.5g/(kg·d)。

(3)微量元素的补充：胃瘫患者，尤其是长期伴有恶心、呕吐症状的胃瘫患者，因营养摄入不足，常出现各种营养素的缺乏。一个多中心、大样本的临床研究发现，特发性和糖尿病性胃瘫患者基本合并有能量、各种维生素和矿物质的缺乏^[6]。由于正常生理结构及营养利用率的变化，手术后胃瘫患者，尤其是胃肠道切除、分流手术后的患者，发生微量元素缺乏的概率更高^[16,17]。因此，胃瘫患者的营养治疗应重视微量元素的供给。

研究表明，胃瘫患者微量元素的缺乏包括铁、脂溶性维生素、维生素B和叶酸等的缺乏^[18]。其中，铁缺乏是最常见的，其原因是多方面的，包括摄入不足、胃酸水平下降及肠道细菌过度繁殖等。肠道可吸收的铁为二价铁，胃酸下降及质子泵抑制剂的应用使不可吸收的三价铁浓度升高^[19]。胃瘫患者对红肉等富含铁离子的食物耐受不良，也是铁缺乏的原因之一。胃瘫患者胃肠道动力的不足容易引起肠道细菌过度繁殖，也加重了铁的缺乏。此外，十二指肠为铁吸收的主要部位，故接受空肠营养的患者也应加强对铁的监测。研究表明，检测机体内铁水平的最敏感指标为血清铁蛋白^[18]。咀嚼铁和铁口服液易于吸收，是胃瘫患者的首选。在补铁的同时补充维生素C，更有利于铁的吸收。

维生素B12的缺乏在手术后胃瘫患者，尤其是胃切除术后患者中较为常见。胃瘫患者常规接受维生素B12水平监测有利于预防贫血、神经病变等相关并发症的发生。维生素B12的补充可以根据患者的具体情况，选择口服或肌内注射。

维生素D缺乏及代谢性骨病在长期胃瘫患者中也较常见，部分患者甚至出现骨软化^[20]。主要原因为钙、维生素D和富含乳糖等食物的摄入不足与吸收障碍。截至目前，尚无有关胃瘫患者如何补充维生素D的指南。因此，临床医师应加强对维生素D缺乏的监测，尤其是对年轻女性等高危患者。维生素D和钙的补充也应首选咀嚼片或口服液，少量多次(一般建议2次/d)效果更佳。

(4)特殊营养素的补充：目前尚无足够的证据表明胃瘫患者应常规应用谷氨酰胺。一项在胰腺手术中的研究表明，常规应用谷氨酰胺、抗氧化剂等并不能减轻机体的氧化应激与炎症反应^[21]。

目前尚无可靠证据推荐在胃瘫患者中常规应用精氨酸。一项纳入6个研究(397例位患者)的meta分析结果发现，围手术期补充不同剂量的精氨酸并不能降低感染性并发症的发生率^[22]。

多项研究表明，ω-3多不饱和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid，PUFA)具有抗肿瘤、提高机体免疫力的作用。一项纳入13个随机对照研究(892例患者)的meta分析表明，ω-3PUFA能显著降低手术后感染性并发症的发生率，缩短住院时间^[23]。

⊿ 营养路径

(1)饮食习惯：胃瘫患者均需要改善饮食。以往针对胃瘫的饮食指导多基于生理原则而非临床证据。最近一项临床随机对照研究表明，细颗粒饮食对改善胃瘫患者的症状有显著效果^[24]。美国胃肠病学协会建议胃瘫患者少量多餐，应用低脂、低可溶性纤维饮食，4~5餐/d为宜。若达不到机体的营养需求，可适当增加进餐次数^[4]。

膳食纤维可加剧胃排空障碍，从而加重胃瘫患者早饱、腹胀等症状。因此，胃瘫患者，尤其是合并有胃石形成的患者，应尽量少进食富含纤维的食物^[25]。由于胃瘫患者的胃动力不足，固体食物往往难以排空，但液体食物较容易通过，因此液体食物是首选^[26]。

胃的生理功能包括磨碎食物，以利于消化吸收。但胃瘫患者的这一功能受到损伤或丧失。进食磨碎的食物可以改善胃排空障碍，减缓胃瘫患者的症状。两个小样本临床研究表明，与进食固体食物相比，进食磨碎的食物能显著改善胃瘫患者的症状^[24,27]。此外，餐后端坐或慢走1~2h，利用重力促进胃排空也有一定的效果。

烟酒等能抑制胃窦动力与胃排空，因此胃瘫患者应戒烟酒^[4,6]。饮食方面还要尽量避免进食延缓胃排空的食物、多吃促进胃动力的食物。研究表明，橙汁、炸鸡、卷心菜、橘子、腊肠、比萨饼、辣椒、番茄汁、生菜、洋葱、咖啡、西蓝花和腌肉等酸辣、高脂或粗纤维食物能延缓胃排空；姜汁、无麸质食物、茶叶、番薯、白鲑鱼、清汤和苹果酱等食物对胃排空影响不大；而苏打饼干与全麦酥饼等食物则能促进胃排空^[28,29]。

(2)肠内营养：对于不能经口进食，或经口进食不能满足机体营养需求的胃瘫患者，均应首选肠内营养^[4]。美国胃肠病学协会认为，难治性胃瘫患者宜通过空肠造瘘途径接受肠内营养治疗^[4]。肠内营养的主要目标是维持消化道的正常生理功能，并使患者过渡到经口饮食。事实上，肠内营养可以通过多种途径实现，如鼻十二指肠/空肠管，空肠造瘘，胃、空肠双造瘘等。各种途径各有优缺点，无一占优。胃瘫患者接受肠内营养治疗的主要优势为可以同时进行胃肠减压，从而缓解恶心、呕吐、腹胀等症状。有临床研究表明，胃造瘘可以通过缓解上述症状改善患者的营养状况，促进患者体重的恢复^[30]，但该结果尚未得到临床随机对照试验的验证。此外，由于胃瘫患者存在胃排空障碍，胃造瘘和鼻胃管主要用于胃肠减压，不能用于胃瘫患者的肠内营养。此种情况下，建议行胃、空肠双造瘘。

值得提出的是，在行空肠造瘘前，应先试行鼻空肠管营养，用以检测肠道动力情况，以除外肠道动力不足。当然，也可以通过十二指肠空肠测压、无线动力胶囊和小肠核素扫描等方法检测肠道动力。但试行鼻空肠管营养这一方法更加简便、易行。通过上述方法证实肠道动力正常后，则可以开始进行肠内营养治疗。美国胃肠病学协会建议，在输注等渗的肠内营养制剂之前，先试用低渗，能量密度为1.0~1.5kcal/ml的营养制剂，输注速度开始不宜过快，从25ml/h开始，逐渐增加到60ml/h，每天持续输注15h左右。其他用于治疗胃瘫的药物也通过肠内营养路径给予^[4]。

有证据表明，空肠营养是胃瘫患者经口进食最有效的替代方法，不仅有助于维持患者的正常营养状况、缓解症状，还可以降低住院率及院内感染率^[18]。Fontana RJ和Barnett JL^[31]通过回顾性分析26例胃瘫患者的临床资料发现，空肠营养治疗后83%的患者健康状况得到改善。更有研究表明，通过空肠营养治疗，绝大部分胃瘫患者可以恢复经口进食^[18]。但也应注意经空肠造瘘肠内营养的不足。对严重营养不良的难治性胃瘫患者，肠内营养液的输注速度要慢，以避免出现再喂养综合征^[18]；也有研究表明空肠造瘘管病死率可高达28%，并发症的发生率更是高达50%。并发症包括造瘘口感染、造瘘管移位、堵塞及误吸等。因此，仍需大样本的临床随机对照试验以进一步评估肠内营养治疗难治性胃瘫的效果。

(3)肠外营养：可经中心静脉和周围静脉给予。一般而言，胃瘫患者营养需求量大，营养治疗时间较长，建议中心静脉营养。目前经外周静脉穿刺中心静脉置管已成为方便、安全、快捷、有效的静脉通路。尽管如此，一般情况下不建议胃瘫患者使用肠外营养。肠外营养主要用于重症胃瘫、同时合并有肠道动力不足的患者，多见于系统性硬化症和空腔性内脏肌病患者，但是这些情况并不常见。肠外营养治疗的并发症较多，最常见的并发症为感染，包括输液部位感染和导管相关的细菌感染，重者可引起脓毒血症^[32]。此外，如果长期接受肠外营养治疗(>2年)，50%的患者会出现肠外营养相关性肝病，死亡率高达15%^[33]。长期肠外营养的并发症还有导管相关的栓塞，骨质减少，水、电解质与酸碱失衡等^[34]。有研究表明，20%的长期接受肠外营养治疗的患者死于肠外营养相关性肝病、败血症或栓塞^[35]。因此，美国胃肠病学协会指出，肠内营养应为胃瘫患者营养治疗的首选策略。肠外营养治疗则主要用于新入院的肠内营养治疗达不到机体营养需求的胃瘫患者。

▌推荐意见

◇ 经改善饮食仍不能维持正常体重的胃瘫患者应接受营养治疗。(A)

◇ 限制固态脂肪摄入，但要保证液态脂肪供给已满足机体的能量需求。(B)

◇ 合并恶性肿瘤的患者，蛋白质的供给量可增加到1.5g/(kg·d)。(B)

◇ 不推荐常规补充谷氨酰胺和精氨酸。(A)

◇  ω-3PUFA摄入不足时应额外补充。(B)

◇ 在病情允许的情况下首选肠内营养治疗，应用低脂、低可溶性纤维饮食，少量多餐(4~5餐/d)，若达不到营养需求，可适当增加进餐次数。(A)

◇ 尽量少进食富含纤维的食物。(B)

◇ 空肠营养是胃瘫患者经口进食最有效的替代方法。(C)

◇ 空肠造瘘前，应先试行鼻空肠管营养，用以检测肠道动力情况，以除外肠道动力不足。(B)

◇ 肠内营养不能满足营养需求，且营养治疗时间较长的患者，首选中心静脉营养。(B)

★ 执笔人

王震(广西医科大学第一附属医院)

陈俊强(广西医科大学第一附属医院)

★共识专家组成员(以姓氏笔画为序)

王震(广西医科大学第一附属医院)

石汉平(首都医科大学附属北京世纪坛医院)

丛明华(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)

朱闻捷(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)

庄则豪(福建医科大学附属第一医院)

刘明(哈尔滨医科大学附属第二医院)

许红霞(陆军军医大学大坪医院)

李涛(四川省肿瘤医院)

李薇(吉林大学第一医院)

李增宁(河北医科大学第一医院)

宋春花(郑州大学公共卫生学院)

陈俊强(广西医科大学第一附属医院)

崔久嵬(吉林大学第一医院)

谌永毅(中南大学湘雅医院)