名医专访｜刘红旭教授：冠心病的中西医结合治疗策略

近年来，我国心血管疾病，尤其是冠心病的发病率和病死率呈现上升趋势。根据《中国心血管健康与疾病报告2021》数据推算，目前我国心血管疾病现患人数3.3亿，其中冠心病1139万^[1]。冠心病可引起心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常等，严重威胁人们的身体健康和生命安全。近日，好医生特别邀请首都医科大学附属北京中医医院刘红旭教授结合指南及专家共识，从中西医角度剖析冠心病的诊疗策略。

▋中西医在冠心病治疗中的优势与挑战

冠心病对人们的身体健康和生命安全造成了极大的威胁。幸运的是，可以通过一系列有效的治疗手段来减轻或者控制冠心病的病情，从而提高患者的生活质量和生存率。近年来，在冠心病的诊疗领域，中西医各有所长，相互补充，为冠心病患者带来了希望。

据刘红旭教授介绍，西医更多地关注患者的生存问题，特别是针对急性冠脉综合症，如不稳定心绞痛，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、急性心肌梗死以及患者的长期生存等方面，西医一直在不断探索，寻找循证医学证据。

而中医更侧重于提高患者的生存质量。尽管中医循证医学的证据还不够充分，但中医在提升患者生存质量方面取得了显著的研究成果，特别是在慢性稳定性劳力型心绞痛等稳定冠心病的治疗方面，中医发挥了重要作用。此外，中医也在急性冠脉综合症领域有所突破，例如，中医治疗不稳定性心绞痛、急性心肌梗死中医药的干预研究等。

★ 不稳定性心绞痛（UA）的心肌保护作用

20世纪90年代，中医心血管领域多集中在稳定性心绞痛的研究，刘红旭教授研究团队率先开展了不稳定性心绞痛的临床和基础研究。1996年，刘红旭教授研究团队发表了国内最早的不稳定性心绞痛一氧化氮血清学中药干预研究的报告^[2]。研究显示，以益气逐瘀法组方的中药制剂SYYQ可以有效改善不稳定性心绞痛血瘀证患者心绞痛症状，改善血管内皮功能、缓解血管舒缩功能异常，改善凝血/纤溶和血小板功能，发挥心肌保护作用。

★ 急性心肌梗死（AMI）的心肌保护作用

缺血再灌注损伤是AMI血管再通后常见的临床难题。刘红旭教授研究团队率先基于中医“益气逐瘀”理论通过药物预处理和后处理方式开展一系列关于SYYQ干预AMI再灌注损伤的心肌保护研究^[3]，从血清学、生物形态学、分子生物学等多角度、多层次揭示了SYYQ减轻AMI再灌注损伤的心肌保护作用。

▋中医药在PCI围手术期及术后康复中的应用

令人关注的是，在介入治疗围手术期及术后康复方面，中医药也发挥了非常重要的独特优势。

介入治疗（Primary Coronary Intervention，PCI）是西医治疗冠心病最重要的手段之一。自20世纪80年代我国引入实施第一例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)以来，中国冠脉介入诊治技术取得长足发展，近年来我国冠心病介入治疗的例数呈每年30%的上升速度递增^[4]。2018年,中国大陆地区全年冠心病介入例数已经达到了90万例以上，居世界首位^[5]。截至2022年，已发展到120多万例。

随着PCI手术的广泛应用，PCI围手术期心肌损伤也越来越受到人们的关注。PCI手术是通过导管在冠状动脉狭窄或阻塞的部位进行球囊扩张或放置支架，以改善冠状动脉血流，缓解心肌缺血。刘红旭教授指出，介入治疗对血管的机械性改造，可以使血管再灌注，血管再通，增加血流畅通度，但是在介入治疗操作过程中，这种机械性的牵拉扩张会导致血管内皮碎片脱落，或者附壁血栓破碎，以及动脉粥样硬化斑块的脂质成分溢出，冲到血管远端，造成微循环障碍，最终导致心肌的损伤。而这种心肌损伤会在一定程度上会降低PCI手术的远期效能。

虽然西医一直在微血管微循环障碍方面努力寻求改善途径，但研究成果不多。而在这方面，中医广泛地参与，研究显示具有独特的优势。刘红旭教授表示，“作为国内较早一批开展冠心病中医介入治疗的医生，我们很早就关注到了PCI围手术期的微循环障碍和心肌损伤的问题，希望能通过中医中药的方法予以改善，并于2016年在CIT中国介入心脏病学大会上发布了《经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围手术期心肌损伤中医诊疗专家共识》，2017年在《中国中西医结合杂志》上全文发表。”

除了PCI围手术期的心肌损伤，PCI术后的康复也是值得关注的问题。刘红旭教授指出，约有30%的患者在心外膜的大血管血运重建术后一年中还会出现胸痛的症状。这种胸痛症状的原因很复杂，可能是源于血管的再狭窄或者血栓的再生，也有可能是因为微循环障碍或者微血管疾病，也有可能是心身医学方面的问题。

对于这些问题，中医药研究取得了良好的效果。通过益气活血，化痰通络等方法，可以降低PCI术后再狭窄发生率，提高患者的术后生活质量；葛根素，大蒜素，姜黄素、血府逐瘀汤，四妙勇安汤等活血化瘀药物可减轻急性心肌梗死再灌注后心肌无复流及梗死程度，并降低再灌注损伤后 I L－6及 I L－1β含量并上调抑炎因子 IL－10含量，改善心功能；益气逐瘀法组方的SYYQ胶囊对PCI术后气虚血瘀导致的微循环障碍有良好的防治作用；对于气阴两虚型的患者可用益气扶正法治疗，给予单味人参、或单味黄芪、或黄芪注射液等，心肌的收缩功能、舒张功能及左室顺应性均有明显改善[6]。

▋冠状动脉微血管病诊疗

事实上，冠状动脉微循环障碍的诊断和治疗一直是临床工作中的难点。随着循证医学和介入及影像技术等的快速发展，医学界对于冠状动脉微循环障碍的认识不断加深，目前冠状动脉微循环障碍已被统称为“冠状动脉微血管疾病(coronary microvascular disease，CMVD)”，且已有多部相关的诊疗指南及专家共识出台。据刘红旭教授介绍，2017年，张运院士等专家组发布了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，这是全球首个针对冠状动脉微血管疾病的专家共识。此前，国际上并无针对CMVD的指南或共识。

之后在2020年，中国老年学会陈浩教授团队发布了《中国多学科微血管疾病诊断与治疗专家共识》。微血管疾病不仅发生于心、脑、肾，这份共识的制定，为加强各学科的融合沟通，探寻多学科微血管疾病的共同防治策略，提供了指导。

刘红旭教授长期致力于微循环障碍中医药治疗研究，并联合中华中医药学会众多专家共同制定了《冠状动脉微血管病中医诊疗指南》。刘红旭教授指出，“我们做的是中华中药学会的团体标准。2022年8完成，今年3月通过评审，9月1日在《中医杂志》刚刚网络首发。”这一指南基于国内广大中医、中西医结合，以及西医领域里的专家共同研究的一些临床证据，更具有权威性，更加全面，内容更丰富。不但关注到了现有的中医传统经验方剂、汤药、饮片等对微血管病的干预，也囊括了一些中成药的使用建议以及非药物疗法。

此外，刘红旭教授还参与了北京中医院大学东直门医院林谦院长牵头制定的《冠状动脉微血管疾病中西医结合诊疗专家共识》的编写。这一专家共识已于2022年12月在《中西医结合心脑血管病杂志》上发布。

据刘红旭教授透露，广州中医药大学王伟教授团队也编写了冠状动脉中西结合诊疗指南，目前已经通过了评审。正式版本还未在杂志上发布，预期这一指南也将丰富冠状动脉微血管病中医药诊疗的指引。

总而言之，目前发布的共识和指南各有特色，各有侧重，大家都在各自的领域里发挥自身的治疗优势。相信中医传统的治疗方法与高速发展的现代西医治疗手段相结合，定能使患者有更多的获益。

▎作者

好医生-徐渊君

▎参考文献

[1] 中国心血管健康与疾病报告编写组. "中国心血管健康与疾病报告2021概要." 中国循环杂志 037-006(2022).

[2] 刘红旭, 邓新荣. "不稳定性心绞痛患者血浆内皮素,一氧化氮水平及中药治疗的影响." 中国中西医结合杂志 16.10(1996):3.

[3] 刘红旭, 尚菊菊, 周琦等. "益气逐瘀法(参元益气活血胶囊)对缺血性心脏病的心肌保护作用." 中国科技成果 (2021).

[4] 胡大一赵明中. "进一步提高我国冠心病介入治疗水平." 中国实用内科杂志 025.001(2005):3-4.

[5] 胡盛寿，高润霖，刘力生，等. 《中国心血管病报告2018》概要. 中国循环杂志, 2019, 34: 209-220.

[6] 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后胸痛中医诊疗专家共识

▎说明

本文系好医生撰写，转载须联系授权

▎审核

刘红旭教授、好医生-文雪利