近年来,随着社会经济的发展和人们生活方式的改变,全球糖尿病患病率逐年上升。目前,我国糖尿病患者数量超过1.41亿,是全球糖尿病患者人数最多的国家[1]。不容忽视的是,糖尿病及相关并发症的防治刻不容缓。比如,糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease,DKD)是糖尿病的主要微血管并发症之一,已成为导致终末期肾病(end stage kidney disease,ESKD)的首要病因[2],也与心血管事件密切相关,显著增加患者心血管病死率及全因死亡率。
如何及时诊断和有效管理DKD进而延缓疾病进程仍是临床上面临的的重大挑战,亟待破解。为进一步普及传递DKD诊疗新进展、新理念,进而提升临床医师对DKD患者进行规范化管理水平,好医生特邀请同济大学附属东方医院冯波教授结合丰富的临床诊疗经验分享目前DKD诊疗面临的挑战及血糖、血压、蛋白尿共管治疗的新理念及新进展。
▊以规范为基、共管为轴,全面提升糖尿病相关肾病管理的认知度和可及性
DKD即慢性高血糖所致的肾脏损害,病变可累及全肾,包括肾小球、肾小管间质、肾血管等,并不仅仅局限于肾小球。“糖尿病相关肾病发病机制多,危险因素复杂,临床面临诸多挑战,患者的治疗需求还需要更多新药才能得到满足。”冯波教授解释道,“糖尿病相关慢性肾病发病机制多,治疗时应从不同机制考量进行综合管理。比如,从机制出发,血流动力学因素、代谢因素和炎症纤维化因素共同驱动了糖尿病相关慢性肾病的发生发展,在选择治疗手段时,应该考虑不同通路的选择和各通路的协同作用;既往被证明可以直接抗炎抗纤维化的药物很少,非奈利酮的上市弥补了这条‘通路’的空白。”
冯波教授进一步补充说,作为糖尿病相关慢性肾病发生发展的主要因素,血糖、血压、蛋白尿均应被充分管理。由于既往应用于糖尿病相关慢性肾病的治疗手段有限,且规范化管理不足,缺乏直接管理蛋白尿的药物;非奈利酮在已充分使用RASI基础上,显著降低蛋白尿,与SGLT2抑制剂联合应用可进一步降低蛋白尿。
据了解,蛋白尿是肾损伤的一个重要标志,是影响肾脏病变持续进展的独立危险因素。冯波教授表示:“蛋白尿是肾脏损伤的指标,一旦有蛋白尿,但同时也意味着患者出现了全身血管损伤,也是内皮细胞损伤的标志。因此,蛋白尿的出现,说明患者全身血管已不完整,但对于糖尿病患者来说,糖尿病肾病一旦形成,会严重影响患者的生活品质,甚至导致患者死亡。可见,在临床上不应只强调血糖,还需强调血压、尿蛋白、体重等规范化的综合管理。”
不容忽视的是,在多措并举的综合治疗理念指导下,单纯血糖血压管理已不能完全满足现有治疗需求,多个指南推荐了血糖、血压、蛋白尿共管的治疗理念,DM相关CKD治疗“金三角“理念逐步成型。其中,与控压、降糖相比,蛋白尿的管理存在其特有的特点和难点。冯波教授指出,与常见的血压、血糖等指标相比,人群对蛋白尿了解有限;蛋白尿管理相关指标多,治疗手段非常有限,控制率低。
冯波教授强调,非奈利酮高选择性抑制MR过度活化,直击本质,在有效延缓肾病进展、心血管获益的同时,可以有效降低蛋白尿,特别是在三期研究中显示在最大化RASI基础上,非奈利酮可进一步降低蛋白尿,与SGLT-2i联合应用降低蛋白尿更多。
引人关注的是,早在非奈利酮中国上市前,《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南(2021年版)》推荐,非奈利酮可与ACEI/ARB联合应用降低糖尿病相关慢性肾病患者的尿蛋白水平(B)[3]。《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)》指出,非奈利酮对盐皮质激素受体具有更高的选择性和亲和力,在降低慢性肾病患者的白蛋白尿同时不增加高钾血症风险[4]。随着循证证据的不断丰富和临床探索的逐步深入,近年来多个国际权威指南也相继推荐非奈利酮用于糖尿病相关慢性肾病患者的治疗,使患者在降低蛋白尿的同时得到肾心双重获益。
▋踵事增华赋能陪伴式培训,以点带面持续提升CKD个体化诊疗与全程管理水平
近年来,尽管我国CKD诊疗理念发展日新月异,既有从0到1的颠覆式创新,也有从1到N的迭代式进展,但DM相关CKD知晓率低、DM相关CKD规范化治疗不足、优质医疗资源分配不均仍是导致我国DKD成为DM致残、致死的主要并发症的关键因素。冯波教授表示,患者既往单病种单科室就诊和被管理,疾病管理理念需要突破,多科室协作管理已成为众多慢病管理的趋势,也是综合管理探索的主要途径。未来,除横向的多科室协同管理外,还需要更密切的上下联动,各层级医院形成规范化、规模化和标准化的协作模式。
作为慢病防控的“主战场”,基层医疗卫生机构应承担着早期无症状糖尿病患者的早期筛查和诊治工作。基层医疗机构如何“接得住”规范化、规模化和标准化的协作模式?冯波教授指出,国家从设计上是很好的,希望上下联动,帮助患者在社区医疗机构得到规范化管理。目前,从慢病管理层面而言,应该是社区管理,但社区并没有承接好,无论是“软实力”还是“硬设施”,基层医生在糖尿病防治知识以及服务技能,还没有完全达到管理好的程度。而陪伴式培训,或是有效的破解之道。
何为陪伴式培训?冯波教授解释道:“作为上海市医学会糖尿病学分会主任委员,在上海的部分基层医疗机构,我们分会每两个星期就只针对一个主题进行培训内容如怎么诊断DM以及相关并发症,等等。而培训形式多样化,从病例到患者,从我教你怎么诊断,到我看你以及你跟着我学,且一个病例一个病例的教,这叫陪伴式。”
抓住主要矛盾和中心任务带动全局工作,坚持DM相关CKD防治和DM相关CKD规范化治疗与管理两手抓、两手硬,涵养更为充沛的价值引导力、精神凝聚力、陪伴式培训执行力,助力加速促进DM相关CKD防治与全程管理高质量发展。冯波教授呼吁,干字当头,善作善为,久久为功,立“规范化CKD防治”之基,谋全民健康伟业,一定能开创我国DM相关CKD防治新局面,做DM相关CKD防治规范化管理的促进者、赋能者,走出、走好DM相关CKD防治的高质量发展之路。
▍参考资料
[1] 2021国际糖尿病联盟(IDF)
[2] 中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病肾脏病专家委员会,中国微循环学会中医与微循环专业委员会. 糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)[J].中华糖尿病杂志, 2023, 15(8): 690-702.
[3]中华医学会肾脏病学分会专家组. 中华肾脏病杂志. 2021; 37(3): 255-304.
[4] 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中华糖尿病杂志. 2021; 13(8): 762-784.
▍作者
好医生-文雪利
▍审核
冯波教授
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