医保飞检启动，医院两年半的账本将被全面清查！

日前，云南省医保局联合三部门发布《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（以下简称《通知》）指出，自2023年11月起，在全省范围内组织开展2023年医保基金飞行检查工作。

《通知》指出，2023年飞行检查时限为2021年1月1日-2023年6月30日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度。

《通知》指出，按照“以上查下、州（市）互查”模式，结合2021年、2022年州（市）检查配对情况，本着不重复、不交叉的原则，由省医保局确定参检与被检州（市）名单。

此外，《通知》要求，要选取2021年1月至2023年6月医保基金结算支付金额前2名且近2年内未进行过国家和省级飞行检查的定点医疗机构、开通统筹基金支付的定点零售药店作为被检机构。

每个州（市）检查2家定点医疗机构、2家定点零售药店，由省医保局确定被检医药机构名单并统一提取被检机构的医保数据。

由省医保局确定被检医药机构所在地的医保经办机构直接作为被检对象。

《通知》中披露，针对“定点医疗机构”，检查内容要聚焦医学影像检查、临床检验、康复理疗、血液净化等重点领域，突出串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，虚计诊疗服务次数，篡改肿瘤患者基因检测结果，药品耗材集中带量采购等执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为等。

涉及到定点零售药店时，《通知》明确，将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店或中止医保协议期间的定点零售药店及其他机构进行医保费用结算等行为，也列入检查内容中。

此外，对于医保经办机构，医保费用审核、结算、拨付情况，对门诊慢特病待遇认定、定点医药机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算等，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定，智能审核系统使用等情况也被列入检查内容之中。

《通知》中提出，计划在2023年11月-2024年1月期间实现对全省16个州（市）全覆盖检查，飞行检查安排8个批次，每批次2个检查组，每个检查组检查1个州（市），检查组总人数控制在25人以内，原则上7天以内完成检查任务，可视情况适当延长检查天数。

具体安排如下：

《通知》中指出，该省医保局研究并制定统一的检查流程、检查方法、检查标准并完成检查组配对，同时根据检查重点做好培训工作。

飞检实施(2023年11月-2024年1月)

现场检查前，飞行检查组完成数据筛查，被检州（市）医疗保障部门配合做好相关工作，及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息等有关资料。

现场检查中，飞行检查组在充分听取各方意见基础上形成客观、公正的书面结论并将相关资料移交被检州（市）医疗保障行政部门进行后续核实处理，被检州（市）医疗保障行政部门自收到移交资料30个工作日内，向省医保局报送书面处理和整改报告。省医保局适时组织力量对被检机构整改情况进行“回头看”，确保飞行检查发现的问题整改落实到位。

飞检总结(2024年2月-3月)

该省医保局形成飞行检查工作报告，在征求省财政厅、省卫生健康委意见后，视情况通报检查情况、曝光典型案例。同时，对飞行检查整体情况以及重点领域检查方法进行总结，为后续监管提供经验和制度规范，促进日常监管常态化开展。

总之，医保基金监管是一个复杂而重要的领域，其涉及面广、利益链条长、多群体博弈，监管难度极大，需要综合运用政策、技术和管理手段来不断提高管理水平。只有通过机制完善、信息系统集成、监管责任压实和高质量医疗服务的推动，才能有效推动医保体系朝着更加健康、可持续的方向发展。