专家访谈｜精准治疗时代下，结直肠癌诊疗的“昨天、今天、明天”（二）

我国结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2020年中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位，其中2020年新发病例55.5万，死亡病例28.6万^[1]。近年来，分子分型指导下的靶向和免疫治疗如何为结直肠癌患者带来更多获益，成为临床研究关注的热点问题。

为进一步推动我国结直肠癌诊疗规范化水平，更好地指导临床医师进行精准诊疗的临床实践，本期访谈邀请到北京大学肿瘤医院武爱文教授，分享CRC精准诊疗的前沿进展及真知灼见。

2023年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会发布了许多值得关注的局部晚期结直肠癌系统治疗研究。其中，我国学者汇报的两个研究比较有代表性。一是由中山大学肿瘤防治中心丁培荣教授、潘志忠教授牵头的CONVERT研究的长期随访结果^[2]，研究探讨了对于直肠系膜筋膜（MRF）未受累的局部晚期直肠癌是否可以免除放疗。基于本次公布的长期数据，对于MRF未受累的局部晚期直肠癌，单纯新辅助化疗和全直肠系膜切除（TME）手术局部复发率极低。由于局部复发率显著低于预设值导致统计效能不足，研究结果未能达到预设的非劣效性界值，但数据仍能够反映出一定趋势，即单纯新辅助化疗不会增加MRF未受累的局部晚期直肠癌患者局部复发风险。值得注意的是，CONVERT研究纳入的低位直肠癌患者的比例偏高，此外还纳入了侧方淋巴结转移相对风险较高的患者，这或许也在一定程度上影响了研究的统计效能。

武爱文教授指出，以下事项仍需关注：一是单纯新辅助化疗人群的选择要基于精准分期，以增加安全性；另外，确保TME手术质量的控制、术中的安全性，这也是免除放疗的重要基础；最后，结合临床实际情况，单纯新辅助化疗期间可能会有部分患者出现进展，这一情况要与患者沟通到位。总体来讲，CONVERT研究为局部晚期结直肠癌患者实施单纯新辅助化疗方案提供了可能。

另外一项研究是华中科技大学同济医学院附属协和医院张涛教授、陶凯雄教授负责的UNION研究^[3]（新辅助短程放疗序贯免疫化疗对比长程放化疗序贯化疗治疗局部晚期直肠癌）。在既往短程放疗序贯免疫化疗的II期研究基础上，此项III期研究达到主要研究终点，即病理完全缓解（pCR）。研究组pCR率达到39.8%（n=113），显著高于对照组的15.3%。在前期研究中，此方案对pMMR人群的pCR率高达48%（n=29），引起极大关注。结合此次扩大样本量后的数据和同期类似数据，笔者认为放疗联合免疫化疗，无论短程还是长程，pCR率将稳定达到35%以上。我们注意到，UNION研究中巩固化疗时长均为6周，尚未整合延长放疗-手术间期的优势；中段直肠癌患者占1/2，结合T4分期和MRF比例，预估肿瘤下缘位于腹膜返折上方者较多，不难看出对中段直肠癌患者人群采用免疫放化疗可望有比较高的器官保留可能。如果进一步选择分期较早、瘤负荷较小患者，PCR率达到50%甚至60%是完全可能的。北京大学肿瘤医院团队在2022年发表的PKUCH-R01研究（NCT02860234）^[4]结果也显示，即便没有加入免疫治疗，对于高选择的MRI低风险直肠癌经过放化疗加巩固CAPEOX治疗，采用W&W或LE策略，3年器官保存率也达到了67.2%。

武爱文教授表示，从目前直肠癌新辅助治疗的趋势来看，一方面是免除放疗，尤其对于中段直肠癌，另一方面是对新辅助治疗后出现cCR的直肠癌患者尤其是低位直肠癌，通过密切的随访观察，避免不必要的手术和器官保留。现有的长程或短程放疗联合免疫治疗、化疗等模式，在低位直肠癌人群中具有较好的应用前景，短程放疗从时间和经济成本而言，具有较大优势。对中段直肠癌人群如何选择，需要结合患者风险分层、手术技术及治疗意愿等综合考虑。UNION研究及类似研究，均为未来中低位直肠癌的器官保留策略和生存率提高提供了更多可能。

▎参考文献

[1] 国家卫生健康委员会医政司, 中华医学会肿瘤学分会. 国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范(2023版)[J]. 中华胃肠外科杂志, 2023, 26(6): 505-528.

[2] Ding PR, et al. Neoadjuvant chemotherapy with CAPOX versus chemoradiation for locally advanced rectal cancer with uninvolved mesorectal fascia (CONVERT): Final results of a phase III trial. 2023 ESMO abstr LBA26.

[3] T. Zhang, K. Tao, et al. Perioperative short-course radiotherapy followed by camrelizumab plus chemotherapy versus long-course chemoradiotherapy followed by chemotherapy in locally advanced rectal cancer (UNION): a randomized phase III trial. ESMO 2023. Abstract LBA25.

[4] Wang L, Zhang XY, Zhao YM, Li SJ, Li ZW, Sun YS, Wang WH, Wu AW, Rectal Cancer Cooperative Group of Peking University Cancer H: Intentional Watch & Wait or Organ Preservation Surgery Following Neoadjuvant Chemoradiotherapy Plus Consolidation CAPEOX for MRI-defined Low-risk Rectal Cancer: Findings from a Prospective Phase 2 Trial (PKUCH-R01 Trial, NCT02860234). Ann Surg 2022.

▎审核专家

武爱文教授

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