专家访谈｜精准治疗时代下，结直肠癌诊疗的“昨天、今天、明天”（三）

结直肠癌（CRC）作为一种常见的恶性肿瘤，广泛流行于全球各个国家和地区，严重威胁着人们的身体健康。近年来，随着医疗理念和医疗技术的进步，手术切除、放疗和化疗等传统方法不断改进，靶向治疗、免疫治疗等新型治疗手段进展频频，结直肠癌诊疗领域也取得了长足发展。

为进一步提升我国结直肠癌诊疗规范化水平，更好地指导临床医生进行精准诊疗的临床实践，好医生特别邀请到中山大学肿瘤防治中心潘志忠教授、华中科技大学附属协和医院林振宇教授，结合自身丰富的临床诊疗经验，深入剖析结直肠癌诊疗进展与突破。

▌潘志忠教授：局部晚期直肠癌新辅助治疗的上下求索

当前，国内外指南均推荐局部晚期直肠癌患者进行新辅助放化疗，这一模式对局部复发率有较好的控制作用，但并非所有患者都可从术前放化疗获益，尤其在远处转移和总生存期（ OS ）方面仍存在较大的改善空间。而且在安全性方面，放疗可能也会给患者带来不同程度的毒副反应。既往已有研究证明，部分局部晚期直肠癌患者可以术前单纯新辅助化疗可取得与常规术前放化疗相同局部复发和长期的生存。但哪些患者才是豁免术前放疗的获益人群？

带着上述思考，并结合以往相关小样本研究情况，进一步优化研究设计， CONVER T 研究应运而生。在 ESMO 年会上口头报告的最终研究结果显示，对于 MRF 阴性患者，相较于常规新辅助放疗联合卡培他滨增敏化疗， CAPOX 方案的新辅助化疗实现了相似的降期率和 pCR 率，并且具有更低的围手术期远处转移率和更少的预防性回肠造口手术率。此外，局部无复发生存期（ LRRFS ）结果，以及次要终点3年无复发生存期（ DFS )、3年总生存期 OS 均与常规方案相似。遗憾的是，由于二组局部复发率过低，研究数据统计的效能不足，单纯新辅助化疗未能达到非劣效性。但该研究仍给 MRF 阴性的结直肠癌提供了一种新的治疗可能性，即采用单纯化疗，豁免放疗。

潘志忠教授强调，今年 ESMO 年会上我国学者发布的 UNION 研究，也非常值得关注。研究主要讨论了短程放疗联合 CAM + CAPOX 组或长程放疗联合 CAPOX 组化疗 pCR 数据，结果显示，短程放疗联合 CAM + CAPOX 组 pCR 率得到较大提升。同时， UNION 研究是前瞻性随机对照 III 期临床研究，这也为临床提供了更高级别的循证医学证据，即短程放疗联合免疫、化疗是可行的，也是安全的。同时，该研究表明，短程放疗联合化疗、免疫治疗的获益人群可扩大至局部进展期MSS直肠癌患者。另外，其更重要的意义在于该术前新辅助治疗模式，大大缩短了新辅助治疗时间，提高了患者依从性和耐受性。

▌林振宇教授：MSS患者的更多可能性，新模式提升pCR率

目前，新辅助放化疗联合手术是局部进展期直肠癌的标准治疗方式。然而，低位、尤其超低位直肠癌患者可能需要进行永久性造瘘，如何进一步提高远期生存、提升患者生活质量备受关注。虽然免疫治疗在MSI-H人群中取得了突破性的疗效，但肠癌患者更多的是MSS患者，这部分患者对免疫治疗的反应差。那么，通过短程放疗激活免疫系统，将“冷肿瘤”变为“热肿瘤”是否可提升免疫治疗效果？

2019年在华中科技大学同济医学院附属协和医院张涛教授、陶凯雄教授的带领下，我们团队开启了小样本量的短程放疗联合化疗免疫治疗的研究。当时，初步研究的Ⅱ期研究结果非常好，pCR率高达48%，远高于既往传统放化疗。在此基础上，全国多中心的UNION研究正式开启。ESMO年会上公布了研究结果，达到主要研究终点，标准治疗对照组pCR率15.3%，研究组pCR率为39.8%。

林振宇教授介绍说，pCR率的大幅提升，使更多患者保肛保功能成为可能。同时，也为对免疫治疗原发耐药的患者带来了新的治疗希望。整体而言，UNION研究为局部晚期直肠癌领域的治疗带来了非常大的观念转变，团队计划进一步随访，观察患者的3年DFS、OS等数据，期待这一模式造福更多患者。

林振宇教授表示，未来结直肠癌的治疗仍要做更加精准的分层。除了基于已有的临床风险因素进行分层，还要考虑到治疗目标进行分层，以及正逐渐完善的分子分型，比如对于有较多高危因素的患者，可以做些“加法”，让患者获得更长、更好的生存。相信，随着对各种治疗模式的不断探索，更加个体化的治疗方案将更进一步延长患者生存时间，不断提升患者预后。

▎审核专家

潘志忠教授、林振宇教授

▎说明

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