新政出台！定点医药机构自查自纠，现场检查频次或将大幅减少

据国家医保局发布《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》（以下简称《公报》）显示，截至2022年底，全国基本医疗保险参保人数134592万人，参保率稳定在95%以上。

随着医保基金和参保规模的持续增长，欺诈骗保成为我国现代医疗卫生保险领域发展中出现的新问题，这也突显了在现行医疗保障体系中加强医保基金监管的重要性。

为更好维护参保人员利益，保障基金安全，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，织密织紧基金监管防线，国家医保局于近日印发了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（以下简称《通知》）。

《通知》指出，到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。

根据《通知》，到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。

《通知》要求各地准确把握“两库”建设重点，赋予各级医保部门充分自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定规则参数、指标、阈值、应用场景等。

《通知》指出，各统筹地区医保部门综合考虑规则运行逻辑、监管目标、效果强度，以及检出“可疑”医保基金结算清单数量与实际工作情况相匹配，督促定点医药机构提高申诉、复核能力，合理确定上线规则数量和相关指标、阈值，做到成熟一条应用一条。

《通知》提出，科学划分事前、事中、事后流程，以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管。

根据《通知》，鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒。

《通知》要求各级经办机构以统筹区为单位，使用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用，实现医保基金支付智能审核全覆盖，严把医保基金安全的第一道防线。同时，要建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制，合理设置各环节审核重点、办理时限。

为适应新形势的变化，《通知》提出，做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管，加强DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监管，应用新技术赋能基金监管。

此外，《通知》中也要求，各级医保部门综合应用医疗保障智能审核监控和大数据分析手段，实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用等监管环节线上线下相结合，形成全流程闭环监管。

《通知》要求，要加强行政监管、信息化建设、经办实施的工作协同。此外，《通知》中也提出，要健全数据安全工作机制，严格按照相关法律法规要求，提高信息安全防护和应急处置能力，确保网络信息安全。

智能审核和监控只是监督检查的手段，根本上是为了督促医疗机构合理诊疗、规范诊疗，确保医保基金每一分钱都花在为人民群众看病就医的“刀刃上”。

《通知》中明确要求，医保基金智能审核和监控工作与协议管理工作相结合，采取有效措施，激励定点医药机构主动对接智能监管子系统，系统对接情况与定点医药机构年度考核等挂钩。

《通知》也强调，探索对于主动加强智能监管系统应用、开展自查自纠的医药机构，给予减少现场检查频次等政策。

随着智能审核和监控体系的不断完善和深化，我们期待医保基金的管理更加规范化、科学化，同时也希望通过这些措施，能够为医疗机构的管理带来积极的变化，为医疗行业的健康发展和人民群众的医疗保障添砖加瓦。