据国家医保局发布《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》(以下简称《公报》)显示,截至2022年底,全国基本医疗保险参保人数134592万人,参保率稳定在95%以上。
随着医保基金和参保规模的持续增长,欺诈骗保成为我国现代医疗卫生保险领域发展中出现的新问题,这也突显了在现行医疗保障体系中加强医保基金监管的重要性。
为更好维护参保人员利益,保障基金安全,加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作,实施大数据实时动态智能监控,构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制,织密织紧基金监管防线,国家医保局于近日印发了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》(以下简称《通知》)。
医保监管进入新时代,智能审核和监控体系或将全面建立 《通知》指出,到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统,智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台,全面开展经办智能审核,规范定点医药机构服务行为,加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接,初步实现全国智能监控“一张网”。 根据《通知》,到2025年底,规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立,“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善,信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管,形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系,确保基金安全、高效、合理使用。 医保部门自主设定规则参数,各地“两库”建设迎来新突破 《通知》要求各地准确把握“两库”建设重点,赋予各级医保部门充分自主权限,在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识,自主设定规则参数、指标、阈值、应用场景等。 《通知》指出,各统筹地区医保部门综合考虑规则运行逻辑、监管目标、效果强度,以及检出“可疑”医保基金结算清单数量与实际工作情况相匹配,督促定点医药机构提高申诉、复核能力,合理确定上线规则数量和相关指标、阈值,做到成熟一条应用一条。 医保基金审核结算流程优化:事前提醒、事中审核、事后监管三重保障 《通知》提出,科学划分事前、事中、事后流程,以医保基金审核结算为中心节点,划分为事前提醒、事中审核、事后监管。 根据《通知》,鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则,开展事前提醒。 严把医保基金安全第一道防线,实现医保基金支付智能审核全覆盖 《通知》要求各级经办机构以统筹区为单位,使用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用,实现医保基金支付智能审核全覆盖,严把医保基金安全的第一道防线。同时,要建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制,合理设置各环节审核重点、办理时限。 门诊共济保障机制改革,医保基金智能审核成关键 为适应新形势的变化,《通知》提出,做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管,加强DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监管,应用新技术赋能基金监管。 此外,《通知》中也要求,各级医保部门综合应用医疗保障智能审核监控和大数据分析手段,实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用等监管环节线上线下相结合,形成全流程闭环监管。 建立健全数据安全工作机制,提高信息安全防护和应急处置能力 《通知》要求,要加强行政监管、信息化建设、经办实施的工作协同。此外,《通知》中也提出,要健全数据安全工作机制,严格按照相关法律法规要求,提高信息安全防护和应急处置能力,确保网络信息安全。 定点医药机构自查自纠,现场检查频次或将大幅减少 智能审核和监控只是监督检查的手段,根本上是为了督促医疗机构合理诊疗、规范诊疗,确保医保基金每一分钱都花在为人民群众看病就医的“刀刃上”。 《通知》中明确要求,医保基金智能审核和监控工作与协议管理工作相结合,采取有效措施,激励定点医药机构主动对接智能监管子系统,系统对接情况与定点医药机构年度考核等挂钩。 《通知》也强调,探索对于主动加强智能监管系统应用、开展自查自纠的医药机构,给予减少现场检查频次等政策。 结语 随着智能审核和监控体系的不断完善和深化,我们期待医保基金的管理更加规范化、科学化,同时也希望通过这些措施,能够为医疗机构的管理带来积极的变化,为医疗行业的健康发展和人民群众的医疗保障添砖加瓦。
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好医生-闫妍
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好医生综合整理自国家医保局等
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中国政府网.(2023年7月11日).《全国基本医疗保险参保人数达13.4亿》.检索日期:2023年12月25日,来自https://www.gov.cn/lianbo/bumen/202307/content_6891049.htm
国家医疗保障局. (2023, 9月13日). 《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》政策解读.检索日期:2023年12月25日,来自 http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/9/13/art_105_11261.html
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