医院临床盈亏绝不能与医生奖金挂钩！国家医保局深度解读DRG2.0新政

“一手拿听诊器，一手拿计算器”“医生不敢接收疑难杂症病人”……

2024年8月3日-4日，曾引发医务人员广泛讨论的尖锐问题被拿到了国家医保局组织的3场按DRG/DIP付费2.0版分组方案政策解读会上（人民日报客户端，2024）。

自2019年按DRG（按病组）/DIP（按病种）付费1.0版分组方案落地实施以来，这项政策对医疗机构产生了重大影响。因为工作的复杂性，在政策实施过程中，出现了医疗机构相关工作人员理解不够深入、执行遇到困难的情况（国家医保局公众号，2024）。

因此，此次2.0版分组方案发布后，国家医保局十分重视政策的解读、培训工作。

解读活动邀请了有关政策制定者及地方医保部门、医疗机构负责人、临床一线医生、有关研究机构代表等深入交流。

与会专家围绕医保医疗协同改革、DRG2.0版分组方案和DIP2.0版病种库等内容进行了详细解读，介绍了DRG及DIP2.0版分组调整的规则、程序、重点，以及医疗机构高度关注的特例单议机制、意见收集机制、协商谈判机制、医保预付金、数据工作组等配套机制。

专家们还介绍了地方医保支付方式改革的实践经验、医疗机构精细化管理，以及医保医疗改革协同等内容，回应了“住院15天被出院”“特例单议如何公开透明”“DIP点值跌跌不休”“支付方式改革背景下保障罕见病充分治疗”等热点问题。

“本次系列的解读会是国家医保局开门办医保的一次尝试，是我们首次以视频直播的方式，对支付方式改革的政策进行专题解读，目的是为了更好地解读医保支付方式的有关政策，宣传医保支付方式改革工作，加强交流和沟通，增进理解和互信，推动改革纵深发展。”首场直播的主持人、国家医保局医药服务管理司司长黄心宇说。

国家医保局医保中心副主任王国栋在直播现场表示，此次新发布的2.0版分组方案是医保、医疗协同发展的缩影。

“尊重临床、服务临床、引导临床”是2.0版分组方案制定的目标。黄心宇以DRG2.0版分组的制定过程为例解释说：“DRG分组基于临床的实际，我们把资源消耗相近、诊断操作程度相似的疾病分到一组，在这个过程中，我们需要临床的专家提供意见，然后再通过大数据验证，验证结束后再和专家沟通，这是DRG分组产生的流程。”

据了解，DRG2.0版分组共收集了2020年以来78个城市的5371万条病例数据。DIP2.0版分组则收集了2020年以来91个城市近4787万条病例数据。

DRG/DIP支付方式主要改变了医保基金对医院的支付模式，而非患者对医院的付费模式。过去医保基金按项目支付模式，对老百姓诟病的大处方、大检查等过度医疗行为缺乏从医保支付层面的监管。

“支付方式的改革会让激励方式从费用最大化转向费用最小化。”复旦大学卫生经济学教研室主任、博导应晓华在直播中说，在这种情况下，医院的经营理念会从规模化转向成本控制。

经营理念变成成本控制后，有些医院的医生出现了“一手拿听诊器，一手拿计算器”的问题。

北京协和医院呼吸与重症医学科副主任医师张婷说，这表现了部分临床医生对DRG支付方式的困惑，“之所以要拿起计算器，是因为临床医生担心收治某个病人背后医疗行为的付费，和DRG分组规定的付费相比，我们到底是亏了还是赚了”。

“如果DRG支付方式改革没有跟科室或者个人的绩效直接挂钩的话，我想大家的顾虑会少很多。”张婷表达了一线医务人员的真实想法。

对此，黄心宇说：“在支付方式改革过程中，我们反对和医生直接挂钩，这项制度设计的初衷就是让医生该怎么看病就怎么看病，只要规范诊疗，对医生是最有利的，对病人的影响则是潜移默化的，而不是直接的。”

北京大学人民医院医保办主任王茹在解读会上也表示，“医疗机构的主要责任是治病救人，是提高医疗质量，医院的管理者不应该只关注盈亏，更不能让医生背盈亏。”

“如果我们的医生关注的重点都在医院临床盈亏和奖金挂钩上，就没有时间管理病人了，医生的主要责任是救死扶伤。DRG分组按照‘治疗路径相似，资源消耗相近’的原则，兼顾临床论证和统计分析，DRG分组实施之后，会逐渐规范临床路径，亏损也会越来越少。另外，医院营运部门开展整体运营绩效考核，不是单纯DRG绩效考核，所以至少在我们医院没有这个形成与医生奖金进行挂钩的问题。”王茹表示。

应晓华把支付方式改革对医生和病人的影响总结为“两个无感”，即医生无感、病人无感。这“两个无感”也被黄心宇称为改革的目标。

王茹建议，第一，临床医生要能够清晰的了解DRG实际付费的目的，这样才能既满足患者的看病用药价格合理的需要，也满足医生临床治疗最佳方案的要求。第二，作为医院的管理者，要主动作为，做到上传下达，积极向上级部门反馈问题，用数据说话，从而找到最佳答案。

除对“一手拿听诊器，一手拿计算器”的现象进行分析外，国家医保局还在系列解读会中解答了多个重点热点问题。

在此，小编特附上国家医保局发布的直播回放视频，想了解更多信息的小伙伴可扫描下方二维码观看。

解读会1：DRG/DIP2.0来了，医院管理者们的工作该怎么干？

解读会2：DRG2.0版分组方案，一线医务人员应关注什么？

解读会3：DIP2.0 版病种库，一线医务人员应该如何理解和应用？