特殊病例单议，不对单家医院下指标！此省创新医保政策

近日，广东省医疗保障局公布了《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法（征求意见稿）》（以下简称《管理办法》），提出不对单家医疗机构下达总额预算控制指标、完善特殊病例单议机制、支持中医特色医保支付政策体系等多条亮点措施（广东省医疗保障局，2024）。

近年来，中共中央、国务院和国家医保局多次发文要求加快推进医保支付方式改革工作。

从2020年及2021年逐步开展按病组和病种分值付费支付方式改革，到2024年出台《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，国家政府为持续深化支付方式改革提供了更贴近临床的分组，优化了医保付费技术标准。

为进一步提高按病种分值付费工作的系统性、科学性，规范统一全省按病种分值工作机制，广东省医疗保障局根据国家技术规范，结合省内实际，起草了《管理办法》。

《管理办法》主要作用为：规范统一按病种分值付费整体框架，突出可操作性，明确医保支付方式改革关键要素和机制，加快建立协同改革机制，为全省开展按病种分值付费提供主要政策依据。

《管理办法》共有12章53条，主要内容包括区域总额预算、病种目录库、病种分值的确定、分值的调节、医疗机构系数、费用结算和清算、结余留用、超支分担机制、谈判协商机制、特殊病例单议机制、监测分析和考核监督、保障机制等。

据广东省医疗保障局介绍，此《管理办法》具有以下三方面亮点。

一、实施区域总额预算

广东省医保实施市级统筹，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以地级以上市作为单位，做好医保基金区域总额预算管理，科学确定统筹区域内年度住院统筹基金支出总额，不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标，促进统筹区域内医疗机构之间公平竞争。

二、建立协商谈判机制

由医保行政部门牵头，各定点医疗机构代表组成专家评议组织，通过专家评议组织集体协商对有争议的病种、分值、权重系数等进行评议，提出意见和建议。充分发挥专家集体协商、论证功能，建立健全医保部门与医疗机构之间良性互动机制。

三、完善特殊病例单议机制

医保部门组织专家评议组织对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等特殊病例进行评议，经审定符合规定的特殊病例可按项目付费或调整支付标准，解决医疗机构推诿重病患者或分解住院等问题。

一、实施中医按病种分值付费

实施中医优势病种、中医日间治疗病种按病种分值付费，并适当提高以西医治疗为主增加特色中医治疗服务的住院病种分值。

二、健全中医医保支付政策

探索健全中医特色医保支付政策体系，激发医疗机构积极使用中医药治疗的内生动力，让参保患者享受到更多更好的中医特色诊疗技术。

一、建立考核评价机制

相关部门对定点医疗机构执行医保政策情况进行考核评价，为年度清算等工作提供依据，规范定点医疗机构服务行为。

二、开展按病种分值付费运行监测

医保部门从医保基金、病种费用、定点医疗机构等维度进行实时分析，实时掌握基金支出、病种收治结构等情况，防范医保基金发生系统性风险。

广东省医疗保障局取消单家医院总额预算控制的措施，有利于合理配置资源与提升效率；对中医药的特别支持，可促进中医药的传承与发展，传播中西医并重的医疗理念；强化监测考核体系，能确保政策有效执行，保障医保基金安全。

这一系列举措，为构建更加公平、高效、可持续的医保支付体系奠定了坚实基础。