黄珊教授：DKD“金三角”时代下，从综合管理视角谈肾心双重保护策略

糖尿病已成为人类健康的重要威胁之一，糖尿病肾脏疾病(DKD)是糖尿病最主要的微血管并发症之一。近年来，我国成人糖尿病患病率高达12.4%，且以2型糖尿病为主。糖尿病患者中约30%～40%会发展为CKD，进而导致终末期肾病( ESRD)，且动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭、心血管死亡和全因死亡风险显著增加^[1]。在未来一段时间内，预计全球糖尿病患病率将增加近50%，从5.37亿人增至7.83亿人^[2]，而DKD患者的数量预计将与糖尿病患病人数的上升同步增加^[3]。为进一步探寻针对疾病机制的新疗法，降低疾病的残留风险，在第七届中国国际进口博览会期间，我们特别邀请到上海交通大学医学院附属同仁医院黄珊教授，结合自身经验分享内分泌科医生为何需特别关注DKD治疗新药、DKD管理目标变化以及优化DKD管理流程策略。

▋DKD防治之路漫漫，亟需提升DKD的知晓率、筛查率、治疗率

最新横断面研究显示，我国32.5%的2型糖尿病患者合并CKD，其中知晓率和筛查率仅为26%和55.3%，且血糖、血脂等综合达标情况不佳，疾病规范化诊疗及综合管理方面亟待进一步提高^[1]。黄珊教授呼吁，我们要强化做好糖尿病及DKD的早筛查、早发现、早预防、早治疗。DKD的早期筛查是其防治的关键，筛查指标包括尿白蛋白/肌酐比值、肾小球滤过率等，由于大部分早期DKD患者没有临床症状，极易被忽视从而错过合适的干预时机，患者一旦出现大量蛋白尿、肾功能明显减退，则肾损伤持续进展，最终导致ESRD。

DKD发病机制多，危险因素复杂。黄珊教授解释说，DKD的发生发展主要由血流动力学因素（血压和/或肾小球囊内压增高）、代谢因素（高糖代谢带来的进化中末产物，对肾脏的影响非常大）以及炎症/纤维化因素等三大因素共同驱动。此外，基因和表观遗传学、线粒体功能障碍、足细胞损伤和自噬、肾小管损伤等新型分子机制也是导致DKD的重要机制。

“我们了解了这些机制后，其实能采用的手段是有限的，患者的治疗需求还需要更多更早期、更有效、更安全的新药才能得到满足。”黄珊教授补充说，在选择治疗手段时，应综合考虑不同通路的选择和各通路的协同作用。目前对于DKD治疗手段的研究与探索多聚焦于改善血流动力学及代谢因素，可以直接抗炎抗纤维化的药物很少，非奈利酮的上市弥补了这条通路的空白。

▋“金三角”理念+综合管理，赋能DKD精准治疗，实现肾心双重保护

随着医疗技术日新月异，在多措并举的综合治疗理念指导下，单纯血糖血压管理已不能完全满足现有治疗需求，国内外权威指南均推荐血糖、血压、蛋白尿共管的治疗理念，糖尿病相关肾病治疗“金三角“理念逐步成型。

·高血糖、高血压、炎症和纤维化等多种危险因素均参与糖尿病合并CKD的疾病进程，通过促进白蛋白尿的发生发展进一步加重肾心组织损伤及不良预后，控制蛋白尿的治疗方案应针对不同危险因素进行综合管理[1]。黄珊教授表示，DKD管控过程中，一定要遵循综合治疗的原则。而与控压、降糖相比，蛋白尿的管理存在其特有的特点和难点。比如，大众对蛋白尿的认知有限；筛查率低；蛋白尿管理相关指标教多，尚缺乏统一的筛查手段；治疗率低等。

《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识（2024 版）》明确，新型非甾体类MRA非奈利酮具有抗炎抗纤维化的直接心肾保护机制，对于eGFR≥25 mL·min^－1·(1.73 m²)^－1、UACR≥30 mg/g的2型糖尿病合并CKD伴白蛋白尿患者，可在ACEI/ARB基础上进一步显著降低UACR及减少远期心肾复合事件，耐受性良好。推荐首选ACEI/ARB、SGLT-2i、非奈利酮进行2型糖尿病合并CKD伴蛋白尿患者的白蛋白尿控制以及肾心保护^[1]。

黄珊教授分享说，非奈利酮作为一个非甾体选择性盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），当初我们认为它是一个普通意义上的降压药，但其通过多种机制作用于肾小球及肾小管等靶器官，直接靶向盐皮质激素受体（MR）过度活化、实现更直接的抗炎、抗纤维化作用，其带来的结果是迅速的，能够让患者在短期的一个月、两个月、三个月之内看到蛋白尿缓解的有效性，而且其疗效确实与其循证证据、RCT试验、真实世界研究数据相一致。在临床上，非奈利酮确实是让医生和患者眼前一亮的创新药。

DKD治疗在注重一体化综合治疗的同时，还需重视综合管理。《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》建议，建立DKD联合门诊及专病诊疗单元，成立由肾病科、内分泌科、心内科、神经内科和眼科等学科专家组成多学科诊疗协作组，每3个月内进行1次联合门诊随访，DKD患者每6个月在肾病诊疗单元进行1次系统检查、评估和治疗方案制订调整^[4]。《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）》指出，改善生活方式是DKD管理的基础，包括饮食治疗、运动、减重、戒烟、限酒、限盐等，有利于减缓DKD进展，保护肾功能^[5]。

黄珊教授进一步解释道，在综合管理过程中，血糖、血脂、血压、尿酸、体重等因素要控制到位，一旦从无病到有病的过程中，生活方式的把控只能成为贯穿整个疾病的最基础治疗，而不能成为最有效的治疗，我们还需要通过有效的药物干预进行剩余风险管控。

▍参考资料

[1] 中华医学会内分泌学分会,中国内分泌代谢病专科联盟.中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识（2024 版）.[J]中华内分泌代谢杂志, 2024,40(6) : 455-461.

[2] Magliano DJ,Boyko EJ,IDF Diabetes Atlas 10th edition scientific committee.IDF Diabetes Atlas[M].10th ed.Brussels:International Diabetes Federation,2021.

[3]Alicic RZ,Rooney MT,Tuttle KR.Diabetic Kidney Disease:Challenges,Progress,and Possibilities[J].Clin J Am Soc Nephrol,2017,12(12):2032-2045.

[4] 糖尿病肾病多学科诊治与管理共识专家组.糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识[J].中国临床医生杂志. 2020,48(05): 522-527.

[5] 中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病肾脏病专家委员会,中国微循环学会中医与微循环专业委员会. 糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）.中华糖尿病杂志. 2023.