权威回应！药品进院遇阻？医保总额限制成 “拦路虎”

在医疗领域，药品能否顺利进入医院关系着患者能否便捷地获取有效的治疗，也影响着整个医疗服务的质量与效率。近期“不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量、药占比为由影响药品进院”这一规定的出台，无疑在医药界掀起了不小的波澜，也引发了我们诸多思考。 

11月28日，国家医保局官网发布国家医保局、人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》的通知以及国家医保局同日召开的新闻发布会实录。

相关负责人强调，2025年1月1日新版国家医保药品目录自正式实施后，定点医疗机构原则上应于2025年2月底前召开药事会，根据《2024年药品目录》及时调整本机构用药目录，保障临床诊疗需求和参保患者合理用药权益。会议明确提到，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量、药占比为由影响药品进院。

早在2年前，国家医保局印发《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》，要求各省市排查是否存在医保对住院、门诊次均费用、药占比等进行具体限制的问题，关注药品的进院问题。

DRG的核心目标之一是控制医疗费用的不合理增长，通过对不同疾病诊断相关分组设定固定的付费标准，促使医疗机构优化诊疗流程、避免过度医疗。正是这一费用控制举措在行业内引发不小的争论。在费用限制的压力下，部分医疗机构可能为了降低成本，会减少必要的检查、治疗项目或缩短患者的住院时间来进行控费。据了解，我国已经超九成统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革。（新华社） 

在DRG付费模式下，医院每个病例会被归入特定的分组，医保按照该分组的预付费标准支付费用。如果医院在治疗过程中使用了过多昂贵的药品，可能导致医疗费用超出该分组的付费标准，医院就需要自行承担超出部分的费用。为了避免这种经济损失，医院可能会对药品的使用尤其是高价药品的使用更为谨慎，在药品进院环节也会更加严格把控，限制一些可能会增加费用超支风险的药品进入。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，国家医保局正在建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制和DRG/DIP分组规则调整机制，对DRG/DIP分组进行动态化、常态化调整完善，确保医保支付方式科学性、合理性。（新华社）

《通知》明确，各省(区、市)医保部门应建立目录内药品配备情况监测机制，以《2024年药品目录》为基础，借助国家医保信息平台、药品追溯码、医保药品云平台等渠道，收集、完善、维护本行政区域内医保药品配备、流通、使用信息，加强对辖区内医保药品配备使用情况的精细化管理。按要求将相关信息定期上报国家医保局，协助建立国家、省、市三级医保目录药品运行监测、评估体系，并与医保药品目录调整衔接，对于临床价值不高，长期没有生产、使用，无法保障有效供应的药品，在今后目录调整中重点考虑调出。

此外，还进一步强化“双通道”管理，《通知》要求，各省(区、市)医保部门要进一步加强对“双通道”处方流转全流程监管，在保证参保人购药便利性的同时，切实防范和打击欺诈骗保行为。按照国家医保局关于规范医保药品外配处方要求，原则上自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方。

黄心宇强调，《通知》在做好新闻宣传和政策解读，加强对医务人员、经办人员培训，及时回应患者和社会关切，营造各方面理解、支持药品目录落地的良好氛围等方面，也提出了具体的要求。

总体上看，今年对药品目录落地的要求更系统、路径更清晰、措施更有力，将有力推动国谈药品落地。

如今《通知》明确了影响药品进院的情况，有着极为重要的意义。它打破了过去一些不合理的限制壁垒，让患者、医药企业和医疗机构都能在一个更加公平、合理的环境下实现各自的诉求。

最大的受益者无疑是患者，患者将有更多机会在医院获取到最新、最适合自己病情的药物，从而有更多的治疗选择，治疗效果也有望得到提升。比如那些患有罕见病的患者，以往因为上述限制，很难在当地医院用到专门针对罕见病的特效药物，现在则有了更多的希望。从长远来看，能够及时引入先进的药物，有助于提升医院的整体医疗水平和竞争力，吸引更多的患者前来就医。