不做医保生意了！135家医院刚刚退出医保，“断保裸奔”会成为主流吗？

自2024年下半年始，全国范围内定点医药机构解除医保协议的消息持续发酵。其中，既有机构因欺诈骗保等严重违规行为被医保部门终止协议，也有部分医药机构主动申请退出医保体系。

近日，辽宁省营口市医疗保障局发布公告，公布了15家主动解除医保协议的医药机构名单（营口市医疗保障局，2025）。仅三天后，禹城市医疗保险事业中心也宣布，一家私立口腔医院主动申请解除医保服务协议（禹城市医疗保障局，2025）。

更早之前，2月14日，吉林省医保局通报，153家定点医药机构被解除医保协议，其中104家因违规被终止，49家则是主动退出（吉林日报，2025）。次日，内蒙古通辽市医保局表示，相较2024年初，当地已有114家医药机构解除协议（开鲁广播电视台，2025）。而在此之前，天津也公布了22家机构终止医保协议的消息（天津广播，2025）。

事实上，类似现象早已初现端倪。去年7月，河南周口太康县太康神华医院宣布主动解除医保协议，这一消息曾引发广泛热议（人民日报健康客户端，2024）。同月，阿勒泰市力辉口腔专科医院也选择退出医保体系，不再参与医保结算。

曾几何时，医保定点资格是众多医药机构争相争取的“香饽饽”，而如今，一些民营医院却主动放弃。这背后是医保政策日趋严格带来的经营压力？还是民营医疗机构寻求更大的自主定价权？更值得关注的是，这种“解绑医保”的趋势未来是否会成为行业常态？

某资深投资人曾在采访中提到，当前多数民营医院，包括部分综合性医院，都在医保体系内进退两难（八点健闻，2021）。一方面，它们希望接入医保以吸引患者；另一方面，又渴望摆脱对医保的过度依赖。然而，对于许多民营医院而言，不接入医保意味着缺乏患者来源，更谈不上“摆脱”。

数据证明，民营医院对医保的依赖程度远超想象。2018年，全国医保基金支出17822亿元，其中公立医院医保收入12339亿元，医保定点药店约1700亿元，而民营医院则约3700亿元（国家医疗保障局，2019）。

此外，据《2019中国卫生健康统计年鉴》统计显示，2018年非公立医疗机构的收入为5065亿元，也就是说医保收入占非公立医疗机构收入的比重超过了70%。

如此高的依赖度，意味着一旦失去医保，民营医院的经营将面临巨大挑战。那么，为什么仍有医院主动退出医保体系？

事实上，民营医院，尤其是规模较小的机构，一直是欺诈骗保的高发地带。

一位多次参与国家飞行检查的业内人士表示，这类机构之所以“一查一个准”，主要是因为部分民营医院，尤其是投资规模较小的机构，受到盈利压力驱动（第一财经，2024）。由于投资水平较低、回报预期较高，再加上医务人员短缺、医疗设备不足、社会信任度较低，患者主动就医意愿不强，使得部分机构铤而走险，通过欺诈骗保等方式获取收入

近年来，国家持续加强医保监管，各地医保部门的飞行检查揭露出大量违规现象，例如虚假住院、挂床住院、虚构医疗服务、过度医疗、伪造病历、虚增票据等。这些行为不仅侵害了患者和国家利益，也严重损害了民营医院的品牌和信誉。

在医保大数据监测下，违规行为无所遁形，罚款已成“家常便饭”，甚至出现“罚款高于利润”的情况。例如，在去年震惊全国的无锡虹桥医院骗保案中，该院骗取医保基金1179.2万元，被罚款高达5895万元（央视新闻，2024）。

由此可见，对部分中小民营医院而言，继续留在医保体系已弊大于利，退出反而成了无奈但最优的选择。

事实上，摆脱医保并不意味着轻松转型。近期，四川省广元市的两家医院便遭遇了这一困境（看医界，2024）。

2024年12月，广元市卫健委公告称，旺苍佳士康养医院主动申请停业，获批暂停营业半年（2024年12月24日至2025年6月23日）。同期，旺苍青林医院也向旺苍县卫健局提交请示，最终被批准停业10个月（2024年12月20日至2025年10月19日）。在此期间，两家医院均不得开展诊疗活动。

这一结果并不令人意外。

早在2024年11月，广元市医疗保障局发布“2024年第五期曝光典型案件”，其中旺苍佳士康养医院因违规使用医保基金10.07万元，被责令退回并处以19.89万元罚款；旺苍青林医院违规金额15.02万元，同样被罚款12.74万元。案件曝光后，两家医院的医保服务协议随即被解除，仅仅两个月后，它们便相继申请停业。

类似案例并非个例。更早之前，2019年2月，江苏扬州江都新城医院因医保违规被解除医保协议，不到半年便因经营困难而倒闭，50多名医生失业。

这些案例无疑表明，对于缺乏强大资本支持和品牌效应的社会办医机构而言，失去医保资格并非简单的市场化调整，而往往意味着“一剑封喉”，生存之路远比想象中更加艰难。

答案是否定的。

目前，医保依然占据医疗市场的主导地位。截至2023年底，全国基本医疗保险参保人数已达13.34亿，覆盖率超95%（新华社，2024）。在这一格局下，民营医院若完全放弃医保、转向商业保险市场，仍面临诸多现实挑战。

然而，对于已解除医保协议或计划脱离医保体系的民营医院而言，如何在新模式下实现可持续经营，成为关键问题。

首先，合法合规是生存底线。医改专家徐毓才指出，医保大数据监管下，医疗服务行为几乎“裸奔”，任何诊疗记录与医保收费不符，都可能被认定为违规甚至骗保。因此，民营医院必须建立透明、合规的经营模式，才能在市场中立足。

其次，差异化、高端化发展是关键突破口。某民营医院管理者曾在采访中表示，现在一些投资人在投资民营医疗机构时，更愿意选择那些布局不依赖医保的专科，主要原因有二：医保支付项目少、价格低，且部分地区医保资金紧张，支付周期不稳定。这使得自费医疗与高端专科成为更具潜力的发展方向。

近年来，深圳、上海等地已出台政策，鼓励社会资本投资高端专科医疗，推动民营医院向品牌化、连锁化、特色化发展。例如，整形美容、辅助生殖、健康体检、高端牙科、康复中心、月子中心等细分领域，因其服务对象精准、支付能力强，正成为民营医院转型的重要方向。

对于不再依赖医保的民营医院，精准的市场定位与客户细分将成为生存的关键。中等收入及高净值人群、企业高管、外籍人士等群体，更加关注医疗质量与服务体验，并愿意为高端医疗服务买单。这类客群不仅对价格敏感度较低，还能为民营医院提供相对稳定的收入来源。

值得注意的是，医保与民营医疗并非零和博弈。如何在医保体系下寻求合作共赢，是民营医疗机构和医保管理部门都需要探索的课题。毕竟，民营医疗因其更高的运行效率，可在一定程度上优化医保资源配置，实现多方受益。