医保结算将受限！一地数百家医院集体退出医保

近年来，随着医保基金监管力度不断加大，国家与地方也继续推进医保政策改革，提升监管效能。6月30日，内蒙古自治区医保局发布《关于实施医保定点医药机构分级管理的公告》，宣布将于7月1日起正式实施医保结算分级管理制度，再次将医保基金监管的精细度推向新高（内蒙古医保局，2025）。

2025年7月，内蒙古自治区医疗保障局出台医保结算分级管理政策，针对一级及以下定点医疗机构和定点零售药店实施医保结算服务的分级分类管理，标志着地方医保精细化管理发展迈出关键一步。

具体而言，定点医药机构医保结算类别被划分为A、B、C三级：

A级：仅开通医保个人账户结算服务；

B级：在A级基础上新增门诊统筹结算服务；

C级：在AB级基础上进一步涵盖门诊慢特病、门诊特殊用药及居民“两病”（高血压、糖尿病）等专项医保结算服务。

参保群众就医购药，可根据定点医药机构医保结算等级享受个人账户、门诊统筹、门诊慢特病等医保待遇。分级管理实施后，医药机构不具备相应级别开通条件，或存在违法违规使用医保基金行为，无法获得对应的医保结算资格。

内蒙古医保局强调，各盟市应依据属地管理原则，结合本地实际开展评估，动态调整医药机构结算等级，并鼓励公众监督违规行为。此举不仅意在提升医保基金使用效率，更是在医保“控费”大背景下筑牢基金安全防线。

在分级结算管理落地之前，内蒙古部分地区出现医药机构大规模主动退出医保的现象。

5月15日至21日，短短七天内，赤峰市医保局通报共有431家定点医药机构主动申请解除医保协议，其中包括116家医疗机构和315家定点零售药店（赤峰市医保局，2025）。这一数字只是当月“退保潮”的一部分。据统计，5月内赤峰市医保局发布的三则通告中，共计792家机构退出医保体系。

过去，医保定点资格被视为医疗机构吸引患者的“金字招牌”，是获取客流量和维持运营收入的关键渠道。然而，如今却出现大量机构主动脱钩的现象，这背后反映出医保监管环境变化对民营医疗生态的强烈冲击。

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊认为，民营医疗机构之所以退出医保，首先可能是因为自身存在不规范之处，经不起医保核查；其次是医保支付标准与其自身定价体系差距过大，经济效益无法保障（人民日报，2025）。

就经济效益而言，医保支付政策的改革使部分民营医疗机构的盈利空间进一步压缩。医保改革使药耗等项目趋向低价化，尤其在药品、检查等项目的支付限价管理下，不少民营机构原有的盈利模式被打破。

同时，民营机构在经营压力本身就大。在医患信任度不高、公立医院虹吸效应强烈的背景下，中小民营机构面临患者来源不稳、人才难招、运营费用高等多重挑战。当医保带来的“吸客红利”不再能抵消监管风险和经济成本时，“主动退保”也就成为了无奈之选。

值得注意的是，这种主动推出医保的现象目前尚未在全区乃至全国形成普遍趋势，但其释放的信号却不容忽视。一方面，民营医疗机构对医保制度的不确定性和风险感知正在增强；另一方面，医保体系本身也在进一步厘清权责边界。

内蒙古的政策落地并非孤例，而是全国医保监管升级的缩影。近年来，从飞行检查到智能监管，加强监管已成为医保工作的主线。

今年1月，国家医保局发布《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，提出将于4月起，对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查，并继续按照宽严相济原则开展后续处置（国家医保局，2025）。

今年，医保检查覆盖范围进一步扩大，定点医疗机构需重点自查的科室也有所扩展，在原有心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等六大重点领域基础上，新增肿瘤科、麻醉科和重症医学科。针对当前医保领域中重复收费、过度医疗等易发多发问题，医保局也已制定并下发了专项问题清单，指导医疗机构对照检查，推动问题整改落地。

同时，新技术手段也在帮助监管部门提升医保监管效能。大数据筛查、行为模式识别、智能预警等技术应用于飞检工作，实现从“人在跑”到“数在算”的转变（中央纪委国家监委网站，2025）。其中，江苏淮安洪泽区纪委通过信息化系统分析数据异常，精准打击医保基金违规问题。

制度创新方面，国家医保局推行“驾照式记分管理”，对违法违规机构和责任人进行累计记分管理，记分到一定程度将暂停或终止医保结算资格。制度从机构延伸至人员层面，监管进一步精细化、全覆盖。

内蒙古推行医保结算分级管理，是医保改革体系一次有益探索，也是在守好人民群众“救命钱”目标下的制度更新。它既有助于提升基金使用效率，也释放出“以规范促公平”的政策信号。但与此同时，医保监管趋严也加剧了部分中小型民营医疗机构的经营压力。监管收紧与资源分配之间如何找到平衡，成为政策制定者和医疗机构共同面临的课题。

未来，医保制度的可持续发展需要政策在控费与激励之间取得动态平衡，需要监管在规范与扶持之间体现包容弹性。民营医疗在提升服务多样性、优化资源结构方面具备潜力，只要在合规前提下找准定位，依然可以成为医保体系的重要补充，实现多方共赢。