已有多名医护被重罚！监管新规7月起实施，医保结算新增一必要环节

近年来，医保基金基金监管愈发严格，技术手段也不断创新。2024年开始，国家医保局开始全面推进药品溯源码的应用。6月30日，国家医保局发布提示，7月起所有药品买卖时都要要扫“药品追溯码”，无码医保不结算（国家医保局，2025）。此举进一步加强了医保监管力度，让监管的数字化、智能化程度进一步升级。

药品追溯码，是附着在每盒药品包装上的唯一识别码，被称为药品的“电子身份证”。自2024年起，国家医保局在全国范围内全面推进药品耗材追溯信息采集系统，追溯码随之成为医保结算与药品监管的关键入口。

根据此前发布的《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》，2025年7月1日起，销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算，对此前已采购的无追溯码药品，列入“无码库”管理，暂可进行医保结算；2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传（光明网，2025）。

公众可通过国家医保局微信公众号扫码查询药品流通信息。扫码结果分为四种情形：

未查询到产品销售信息：说明该药品可能未在医保系统中完成溯源码采集，建议等两天再扫码。如等待后还没有销售信息，需向销售单位或监管部门反映。

查询到仅有一次销售信息：如确系本人购买，说明为合法购药。

查询到仅有一次销售信息但非本人购买：提示药品可能存在“回流”或“串换”现象。

查询到有两次及以上的销售信息：高度怀疑为“回流药”、假药或医保结算造假行为。

国家医保局日前会同相关部门在全国部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动，并于7月6日公布多起典型案例（国家医保局，2025）。在医保基金使用环节中，医生开具处方这一环节是整个链条的关键节点，是否按规开具、是否审核合规，不仅决定了患者用药安全，也直接影响医保基金的安全运行。

为了确保医保监管真正“监管到人”，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局2024年9月联合公开发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”。在医保局发布的典型案例中，已有多位医护遭到记分处罚。

在甘肃省某药房案例中，医保部门通过大数据筛查发现，该药房存在药品重复流通问题。随后执法人员突击检查，在店内查获包括抗癌、抗肿瘤等高值药品在内的1124盒回流药。经查，该药房收集周边居民医保卡，频繁套刷职工门诊统筹和慢特病用药额度，倒卖药物牟利。最终，医保部门依法解除其医保服务协议，并对药店法人医保支付资格记12分处理。

西安市唐都医院医生王某为例，其为患者开具乙磺酸尼达尼布软胶囊共2160粒，超过推荐使用剂量约300天，追溯码显示相关药品在短期内被多次重复结算，涉嫌超量开药并骗取医保基金。此外，王某还向部分患者提供仅有自己签名和印章的空白处方，便于对方或第三方自行填写药品名称并医保结算。西安医保部门表示将对相关责任医师开展进一步核查。

随着药品追溯码和“驾照式记分”等监管新机制出台，医生的执业行为透明度更高，面临着监管约束。种种监管政策不仅对医生的诊疗流程规范性提出了更高要求，也需要医生及时了解新政策，提升合规意识。知法、懂规、守责，才能避免“因不了解而违规”。

药品溯源码不仅是技术手段的创新，更是国家医保局监管机制的一次转型。近年来，国家不断加大对于医保基金的监管力度，今年1月，国家医保局启动覆盖全国的定点医药机构医保违规行为自查自纠工作，并于4月起展开飞检，执行“宽严相济”原则，对问题严重、拒不整改者依法依规严厉处理（中国政府网，2025）。

与以往不同，新一轮监管从“人在跑”转向“数在算”。通过大数据筛查技术，医保系统对追溯码数据实施智能识别和行为模式分析，快速识别重复结算、高频购药、异常流通等现象。除此之外，“驾照式记分管理”等制度创新对医护人员提出了要求，让医保基金监管真正落实到个人。

在地方实践中，各地医保局也不断创新监管政策，让医保监管机制的科学性、精准度再上一层楼。内蒙古医保局就出台了医保结算分级管理政策，针对一级及以下定点医疗机构和定点零售药店实施医保结算服务的分级分类管理（内蒙古医保局，2025）。

药品溯源码的推广应用核心价值不仅在于打击骗保，更在于构建透明、可追溯、智能化的医保结算生态。在这一转变过程中，医生、药师、医保机构、监管部门和参保人，都是链条上的重要一环。医生在临床诊察、开具处方的过程中也需要强化合规意识，警惕药品流向责任中的“灰色地带”。