倒查两年半！这三类医疗机构将成重点检查对象，7月起多地医院迎来突击检查

6月30日，湖南省医疗保障局正式发布《关于开展2025年医疗保障基金省级飞行检查的通告》（以下简称《通告》），宣布自7月起至9月将在全省范围内开展医保基金飞行检查（湖南医保局，2025）。

本轮飞检工作全面核查定点医药机构在2023年至2025年6月期间的医保基金使用合规情况，旨在从源头遏制违规行为，保障医保基金安全高效运行。

根据湖南省医保局6月30日发布的通告，本轮飞检工作将延续至9月，覆盖对象明确“问题导向”原则。检查范围不仅包括医保基金赤字风险突出的统筹区，也涵盖住院率畸高、业务量异常的统筹区定点医疗机构和追溯码采集应用明显滞后的统筹区和定点医疗机构，同时重点关注问题线索指向的机构或地区。这一安排显示出湖南省在监管布局上的“精耕细作”与“靶向治理”。

其中，定点医疗机构检查重点包括：

1.拉拢诱导参保人虚假住院、收集医保凭证空刷套刷、无资质人员冒名违法开展诊疗活动、伪造医学文书、虚构医药服务项目，重点核查超长住院、频繁住院、结队住院以及利用困难群众、大病患者优厚待遇骗保等问题；

2.异地就医、处方流转相关医保违法违规问题，医保支付方式改革中“高套分组、冲高点值、转嫁费用”、诱导困难群众低标入院、药品招标采购中“只采不用，使用高价非集采产品”等问题，涉嫌不正之风和腐败线索；

3.医保基金使用管理制度建设、实施等内部控制情况。

零售药店方面则围绕医保凭证空刷、假处方问题、回流药倒卖等现象。此外，还将对国家医保局此前公布的《定点零售药店问题清单》中的整改情况进行实地核验，督促行业规范化整改。

此次飞检也是湖南省对全国统一医保监管策略的响应举措。此前，湖南省泸溪县在3月20日开展夜间突击检查，采用“四不两直”方式直达现场，核查住院病人身份与医保基金使用情况（沪溪站，2025）。此次全省飞检的启动，意味着湖南医保基金监管进入“系统化”“全覆盖”的新阶段。

湖南的飞检行动，正是国家医保局部署在先、地方响应在后的缩影。今年以来，国家医保局在医保基金监管领域持续加压，在飞检机制上呈现出三个显著变化：范围更广、更加精细、宽严相济（中国政府网，2025）。

近年来，医保飞检覆盖面不断扩展。国家医保局宣布，2025年起，自查自纠的主体从定点医疗机构扩展至定点零售药店，监管范围从临床常规六大科室（心内科、骨科、血液透析、康复、影像、检验）延伸至肿瘤、麻醉、重症医学等领域。医疗服务行为之外，医保基金流向路径也成为核查重点。

同时，国家医保局鼓励地方结合自身医保政策，制定更有针对性的问题清单。除结构性指标外，飞检工作强调数据逻辑与人工调查结合。湖南省在本轮检查中也明确指出，将追溯检查至2023年1月。这一精细化、动态化的评估方式，有助于强化制度执行力。

值得注意的是，国家医保局明确提出，坚持宽严相济的原则，对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理、公开曝光。这一“软硬兼施”的处置方式既强化了“可持续治理”理念，也倒逼定点机构提升合规意识与内控能力，推动各级医保机构将监管要求真正落实在业务流程中。

在医保监管力度不断加大的同时，医保监管技术也逐步升级。近年来，国家医保监管体系经历了从人工审查到“人机协同”的跃升。

2024年9月，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合公开发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”（国家医保局，2024）。这一机制既落实了“压实主体责任”的理念，也通过增强了监管的穿透力与威慑力。

 同时，药品溯源码的推广让监管机构可以智能追踪给潜在违规行为。根据此前发布的《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》，2025年7月1日起，销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算，对此前已采购的无追溯码药品，列入“无码库”管理，暂可进行医保结算；2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传（中国政府网，2025）。

这一技术突破了以往的监管模式，通过数字化赋码与扫码查询技术，实现对药品从生产到销售的全流程、全链条可视化追溯。国家医保局明确要求，参保人在购药时应主动扫码验证药品真伪与来源合法性；而医保定点机构则需严格执行“带码采购”规定，一旦出现追溯码重复使用等问题，将面临监管部门的严肃追责。

湖南此次飞检同样强调药品追溯码采集进展滞后地区为重点检查对象，意在倒逼医疗机构信息系统升级，确保药品采购、使用、报销各环节“可查、可控、可回溯”。

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，其安全运行事关民生大计和社会稳定。面对监管模式升级、检查范围扩展、技术手段精进，医疗机构、药店乃至医保经办机构需要主动适应，将合规意识融入日常运营中。飞检不是目的，规范才是目标。建设一个“公开透明、精准高效、责任明确”的医保基金监管体系，仍将是一场久久为功的制度革命。