多名医护遭重罚，医疗机构被暂停医保协议！国家医保局明确：将严查此类行为！

2025年7月26日，国家医保局公布了10起依托药品追溯码侦破的典型医保欺诈骗保案件。案件类型多样，涉及社区卫生服务站、村卫生室、药店、诊所、医药公司等多种定点医药机构，甚至包括参保人个人。

例如，在某社区卫生服务站案中，大数据筛查发现有72个药品追溯码重复医保结算，甚至出现销售的药品早已结算的情形。现场检查确认，该服务站医护人员从参保人手中低价收购医保药品后再转售牟利。最终，3名涉案医护人员被分别记分4至6分，涉事服务站医保服务协议被解除，医保局追回医保基金3678元并处罚金7356元。

类似情况还出现在若干基层医疗机构中。在某村卫生室，监管系统发现多个药品追溯码在不同机构之间被重复结算，有的甚至从其他医药机构非法购药后在卫生室销售。卫生室因此被暂停医保协议服务，追回医保基金并对卫生室负责人进行记分处理。

不仅医疗机构，一些参保人也成为骗保链条的重要一环。例如，某市参保人吴某与其母韩某利用多家医药机构的医保资源，夸大病情并超量购药，转售后造成医保基金损失43.98万元，已被暂停联网结算9个月，并面临进一步行政及刑事追责。

在案件中，多个违法主体因无法提供药品“随货同行单”或发票等合法流转凭证而败露。追溯码系统准确记录了药品的销售、结算及流向，成为揭示假药、回流药、串换药、倒卖药等违法行为的有力工具。例如，某大药房旗下8家分店在药品追溯码上均出现严重问题，除无处方销售处方药，还曾藏匿电脑、销毁数据阻碍检查，被医保部门处罚并移交公安机关处理。

在这类案件中，不合规的药品流通不仅损害医保基金，更可能对患者用药安全构成威胁。监管的“落地生根”已不再是针对机构的模糊处理，而是通过“码上可查”对每一次违规行为逐级问责。

药品追溯码的推广应用，堪称医保监管的一次革命性转型。追溯码是由国家医保局、国家药监局等部门联合推动的数字化监管手段，将每一盒药品赋予唯一的“身份证”，实现从生产、流通、销售到报销的全过程追踪。

自2024年国家医保局全面启动药品追溯码在定点医药机构的采集和监管应用工作以来，截至2025年已累计归集药品追溯码530.98亿条。这不仅大幅提升了数据覆盖面，也为医保监管提供了前所未有的“数据土壤”。

典型案例中所揭示的诸多违规行为，几乎都依赖于对追溯码的比对分析。例如，一个药品追溯码如果在两地被医保结算，监管系统即可自动识别异常，迅速锁定问题机构。再结合开方医生、购药人、药品批号等信息，智能化系统即可还原整条行为链。

相比过去依赖人工稽核、现场抽查的传统监管手段，追溯码系统真正实现了由“事后调查”向“实时预警”转变。系统能识别重复开药等行为，并与医保基金支付系统进行联动，第一时间发出预警。

此外，追溯码还打通了医生执业行为与医保基金使用之间的责任链。典型如西安市唐都医院医生王某案，其为患者开具乙磺酸尼达尼布软胶囊超过推荐剂量300天，通过追溯码发现相关药品短期内被多次结算，并且曾发放空白处方供他人填写。这些行为最终被系统抓取，成为精确打击的重要样本。

追溯码的落地也倒逼医疗机构规范药品流转流程。药房必须建立严格的进出库登记机制，医生需核实处方来源，药师要核查购药凭证，患者则必须妥善保管个人医保信息。各方角色职责明确、环环相扣，才能构建透明、安全的医保支付生态。

为进一步落实“监管到人”的工作目标，国家医保局、国家卫健委、国家药监局正式启动“驾照式记分”制度。此制度效仿交通领域管理逻辑，通过记分机制将违规行为具体化、量化，使医保监管从“机构监管”走向“个人责任”。

此次公布的多起案件中，多名医生、药师、卫生室负责人被依据情节严重程度分别记1至12分，达到一定分值者将面临暂停医保结算资格等惩罚。以此为标志，医生在开药、处方、购销等环节的行为，将持续纳入医保信用体系管理。

“记分”不仅是惩戒手段，更是一种合规“提醒”。医护人员一旦触及违规红线，如开具空白处方、配合倒卖药品、使用医保结算购买非本人的药品等，都可能因“记分”影响职业发展。这一制度强化了医务人员对医保政策的敏感度与敬畏感。

今年1月，国家医保局启动全国范围定点医药机构的医保违规行为自查自纠，并于4月以"四直两不直"的方式展开“飞行检查”（中国政府网，2025）。从制度设计看，医保局对“宽严相济”的原则贯彻始终。对于存在轻微问题、但积极配合整改的机构，给予限期整顿与教育警示；对于恶意骗保、数据造假、拒不配合检查的机构与个人，则依法依规严惩不贷，并推动追责到底。

目前，国家医保局对于医保基金监管力度不断加强已经成为趋势，以确保老百姓的"救命钱"不被侵蚀。对于医护人员来说，及时了解监管政策动态，保证处方行为合规也成为了合规执业的一个必然要求