央视曝光重大违规行为，此类医院被点名！严查之下，医院倒闭潮要来了？

医保基金是全民“看病钱”“救命钱”，理应成为最安全的公共资金之一。然而，近日央视网发布文章《两家中医馆“骗保”1200万元，大家的“救命钱”是怎么被拿走的？》，曝光了一起发生于上海的重大骗保案（央视网，2025）。一家小小“中医馆”如何骗取天价医保基金？此次骗保案又有哪些特点？新华社记者对其进行了追踪报道。

据新华社报道，上海警方会同医保部门成功捣毁了一个以定点医疗机构为核心的医保诈骗团伙，这一诈骗团伙组织严密、分工明确，利用“带人看病”“批量开药”“药品串换”等手段套取医保资金。其中部分参保人员半年内在医院的“就诊次数”竟超过300次，有带队人员长期组织邻居统一前往中医馆“刷医保”，期间根本未进行任何诊疗，仅是签字缴费走形式。

更令人震惊的是，该团伙还利用了中药饮片定价区间较模糊的特性，进行药品串换和套保，将诈骗延伸至生产环节，私吞名贵药材，再利用自家名下的饮片厂以极低成本生产中药饮片，通过快递寄送伪装成医保支付合规行为，构成完整的产业链条。

本次骗保案主要有三个特点：

第一，团伙化、全链条作案。

不同于传统的单点骗保行为，此案背后是由医院管理层、内部职工、“黄牛”、参保人等多方勾结形成的利益链条。涉案医疗机构不仅虚开诊疗项目，还通过中药饮片厂调包贵重药材，形成从开方、结算到药材流转的“流水线式”诈骗模式。

第二，借助参保人合作，制造就诊假象。

犯罪嫌疑人通过“黄牛”租借中老年人医保卡，以赠送中药、免费推拿或支付好处费等方式引诱参保人“配合看病”。随后，参保人被统一送至诊室，完成挂号、签字等“走过场”的流程，而实际上并未接受诊疗。这些表面留痕被用来掩盖虚假诊疗的事实。正如办案人员所言，“没有参保人的参与，不法分子难以达到目的。”

第三，瞄准监管难点，隐蔽性强。

案件多集中在中医理疗与贵重药材环节。灸法、拔罐、推拿等项目难以精准核查，中药材使用中更涉及等级、年限、比例等专业细节，给监管带来挑战。团伙正是利用这些漏洞，大量虚开发票和报销单据。

此次央视报道并非孤立。近年来，医保基金监管持续加码，相关案件的曝光也愈发频繁。3月9日，最高人民法院举办2025年全国两会《最高人民法院工作报告》解读系列全媒体直播访谈第二场活动，会上披露，2024年全国法院审结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，同比增长1.3倍（中国新闻网，2025）。

这反映出了目前我国医保监管趋严的趋势。

一方面，监管措施逐渐体系化。医保局已全面部署药品追溯码应用，以实现药物流转全程可追踪。此外，大数据比对、飞行检查、部门联动等手段被广泛采用，力求对骗保行为“零容忍”。上海市医保局行政执法处负责人就指出，要综合运用现场检查、智能监控和跨部门联动，实现“全要素监管”。

另一方面，处罚力度明显加大，责任判定更加明确。对个人骗保，司法部门直接追究刑事责任；对医疗机构违规，医保部门则采取“追回资金+罚款+暂停医保结算”的组合拳。国家医保局印发《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》的通知，明确对医保违规行为中的相关医护人员实施“驾照式记分”，这一政策将责任落实到了医护个人。

从整体趋势看，医保监管的逻辑正在发生转变，不再以“补漏洞”为目标，而是通过全链条管控，推动行业逐步走向合规。这一趋势无疑会让医疗机构运营面临更高要求。

如果说骗保案件揭示了医疗乱象的冰山一角，那么全国范围的医院倒闭潮，则显示出医保强监管对行业生态的深远影响。

近年来，医院停业、注销的新闻不断传出。2022年6月，中国医院协会民营医院管理分会副会长余小宝接受采访时曾表示，新冠疫情爆发后，两年半的时间内多达2000余家民营医院接连破产、倒闭（财经大健康，2022）。

而因医保违规被解除医保协议已经成为了许多民营医院倒闭的重要原因。根据《2019中国卫生健康统计年鉴》数据，医保收入在非公立医疗机构总收入中占比超过70%（国家医保局，2019）。换句话说，一旦因违规被暂停医保结算，医院几乎等同于失去主要现金流。

虽然倒闭潮更多集中在民营医院，但公立医院同样面临经营压力。医保支付方式改革导致收入下降，加之成本上升，不少医院已步履维艰。2024年10月，某医学院附属医院因拖欠工资长达十个月，被迫宣布停诊（九派新闻，2024）。

疫情后的人口红利减弱，使得妇产等部分科室业务量明显下滑。加之医保控费和监管趋严，原本依赖规模扩张和医保报销的医院模式难以为继，资本、规模和硬件条件，不再是抗风险的“护身符”。

在医保大数据与智能监管背景下，任何试图“走捷径”的做法都将暴露无遗。医院必须建立内部合规体系，对入院标准、诊疗路径、费用结算进行全过程管控。合规不仅是避免处罚的底线，更是未来生存的必然要求。

同时，在监管趋严以及医保控费的背景下，过去依赖医保报销和“以量取胜”的模式已难以为继。民营医院可探索“小门诊、大专家、连锁化”的轻资产模式，通过精细化管理降低风险（21财经，2024）。未来医疗市场将更加注重专科化与个性化服务。只有找准定位，形成不可替代的专业优势，才能在本次洗牌中脱颖而出。