大批医院迎来严查！国家医保局启动“百日行动”，在全国范围内严打这三类问题！

随着医疗保障制度的不断完善，医保监管力度也不断加大。国家医保局于9月25日发布《国家医疗保障局办公室关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》（以下简称《通知》）提出，自即日起至2025年12月31日，在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”（国家医保局，2025）。

国家医保局表示，“百日行动”是医保基金管理突出问题专项整治“突击战”的重要行动安排，坚决以“零容忍、不松劲”的较真态度和“敢啃硬骨头”的攻坚魄力，依法依规、严查严打欺诈骗保，力争通过“百日行动”基本肃清两定机构倒卖医保回流药违法行为，坚决打赢医保基金管理突出问题专项整治“攻坚战”。

《通知》明确了此次三大工作重点：

1 开展倒卖医保回流药问题全面治理

重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”、诱导“冲顶消费”、不扫码销售，以及职业开药人和参保人非法售卖医保药品等问题。紧盯倒卖医保回流药各关键环节，将检查中发现的药品批发企业和零售药店涉嫌伪造随货同行单、伪造票据“洗白”回流药、篡改购销记录，药贩子、卡贩子欺诈骗保等问题线索，及时移送公安、市场监管、药监等相关部门，强化部门协同、联查联办。

2 开展违规超量开药问题专项核查

紧盯药品追溯码数据监测异常的开药、购药行为，结合重点监测易倒卖回流医保药品清单，重点核查远超临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配等可能存在协助套取医保药品的异常处方情形；违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品等可能存在套取医保药品的异常购药情形。

紧盯利益输送链条，将检查中发现的涉嫌接受职业骗保人提供的“处方提成”，明知药品将流入非法渠道仍违规开具超量处方；与职业骗保团伙串通，协助收集老年群体、困难群体、慢特病群体等参保信息，甚至直接保管参保人医保凭证虚构诊疗购药的人员线索，及时移送公安、卫生健康等相关部门。

3 开展生育津贴骗保问题专项治理

重点核查参保单位及个人伪造证明材料“造假申领”骗保、虚构劳动关系“挂靠参保”骗保、虚报缴费基数“抬高标准”骗保等情形，坚决追回损失的医保基金，及时向公安等相关部门移送线索。

国家医保局强调，加大惩治力度，要依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和医疗保障服务协议规定，对查实的违法违规行为依法依规严查严打。同时强化警示曝光，广泛开展普法教育，用好打击倒卖医保回流药和生育津贴骗保典型案例，公开曝光违法机构、企业和个人，推动“收回流药违法、卖回流药犯罪”“伸手必被捉、犯罪必严惩”的观念深入人心，让犯罪分子心存敬畏、不敢伸手，从源头遏制倒卖医保回流药和生育津贴骗保等违法行为。

在明确工作重点的同时，国家医保局也明确要严格规范执法，严格执行党的各项纪律和廉洁监管制度，将廉政风险防控贯穿履职尽责全过程。要公正文明执法不得口大气粗，绝不允许通风报信、包庇纵容、敷衍塞责，坚决杜绝执法不作为、乱作为。

近年来，医保基金基金监管愈发严格，技术手段也不断创新。2024年开始，国家医保局开始全面推进药品溯源码的应用。6月30日，国家医保局发布提示，7月起所有药品买卖时都要要扫“药品追溯码”，无码医保不结算（国家医保局，2025）。此举进一步加强了医保监管力度，让监管的数字化、智能化程度进一步升级。

在此次“百日行动”中，针对倒卖回流药及违规超量开药等问题的治理，均借助了药品追溯码开展监测。追溯码的推广应用，堪称医保监管领域一次革命性的转型。该码是由国家医保局、国家药监局等部门共同推动的数字化监管工具，相当于为每一盒药品赋予唯一“身份证”，实现了从生产、流通、销售到报销的全流程可追溯。

自2024年国家医保局全面启动药品追溯码在定点医药机构的采集与监管应用以来，截至2025年，已累计归集追溯码数据达530.98亿条。这一举措不仅显著扩大了数据覆盖范围，也为医保监管工作提供了前所未有的“数据基础”。

药品追溯码的全面应用，标志着医保监管从“人跑数核”转向“数据驱动”的智能化新阶段。系统可自动识别重复结算、异常流通等行为，配合“驾照式记分”等制度创新，显著提升监管精准度。各地也积极探索分级分类管理，如内蒙古医保局推出医保结算分级政策，进一步优化监管机制。

整体来看，药品追溯码不仅强化了对骗保行为的打击能力，更推动构建起透明、可追溯、智能化的医保治理生态。在这一进程中，医务人员也需主动增强合规意识，适应监管新要求，共同维护医保基金安全与医疗秩序公正。