医保飞检升级！多家医院违规被查，医务人员需注意这些问题，已有多名医生被罚

今年以来，国家医保局“飞检”力度更加严格，已通报多批医保违规案例。近日，国家医保局官方网站发布了《医保支付资格管理制度典型案例（第一批）》，标志着我国医保基金监管进入“精准到人”的全新阶段（国家医保局，2025）。与以往“只罚机构、不究个人”的处理方式不同，这批典型案例明确了个人责任，真正实现了医保基金监管的制度创新与实操落地。

这六起案件覆盖了伪造病历、虚构医药服务、篡改检验数据、重复收费、进销存不符等常见问题，涉及从城市医院到养老院医务室，再到基层村卫生室等不同层级的机构，也涵盖了医生、护士、科主任、检验科负责人、多点执业医师等多类人员。

六起案件中，最为严重的一起是内蒙古某中医医院一案。2025年3月，当地医保局在日常检查中发现了内蒙古某中医医院存在严重问题。经过深入核查，确认该院自2023年1月至2025年3月间，累计违法违规使用医保基金高达204万元。

调查显示，违法行为并非个别偶发，而是多人参与、长期持续：6名医务人员伪造CT及DR检查报告单67份，虚假病历50份；有的在院内虚假“挂床”住院，却同时开展诊疗活动；还有人员在此前因雷同病例被暂停医保支付资格，恢复后依然顶风作案，升级为更为严重的欺诈骗保。这些情节表明部分机构已形成系统性的骗保链条。

案件查实后，当地医保部门立即启动行刑衔接程序，将相关线索移送公安机关。目前已有3人被批捕、3人取保候审。同时，医保部门依法追回基金、处以违约金，并解除该机构的医保定点服务协议。

本案成为《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》落地后的一次大规模应用。依据该细则，耿某敏、杜某鑫、李某阳、张某艳、王某忠、特某根等6名直接参与欺诈骗保的医务人员被一次性记满12分，终止医保支付资格3年；李某梅、刘某茹等2人分别记10分，暂停医保支付资格4个月。这不仅实现了对机构的处罚，更把责任精准追溯到具体个人。

长期以来，医保基金监管的一个核心难题就是“查机构容易、查个人困难”。在过往执法实践中，违法违规行为往往最终落实到机构层面，而直接实施违规的个人却难以被有效追责。这导致一些违法者即便所在机构被处罚，也能换个地方继续执业。

为破解这一难题，2024年9月，国家医保局会同国家卫健委、国家药监局印发了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），制度的核心创新，就是将医保监管范围延伸至其内部的医务人员和药店经营管理人员（国家医保局，2025）。

所谓医保支付资格，是指医务人员在机构签订医保协议后，获得为参保人提供服务并享受医保基金支付的资格。一旦资格被暂停或终止，其所提供的服务将无法通过医保系统结算，个人收入将受到直接影响（中国医疗保障，2025）。

同时医保部门将为每位相关人员建立“一人一档”医保诚信档案，赋予其全国唯一的终身身份代码，全面记录其记分情况及遵守医保规则的情况，伴随其整个职业生涯。这意味着，违规者不再能“换马甲”逃避追责。

此次国家医保局在发布案例的同时明确指出，各地医保局要充分利用这些典型案例“以身边事教育身边人”，推动医疗机构形成合规氛围，警示医务人员严格自律。由此，医保基金监管从“机构问责”迈向“监管个人”，威慑力大幅增强。

2025年1月1日，《指导意见》正式实施。半年多来，各地医保部门迅速行动，将制度要求落实到具体执法中。国家医保局此次公布的首批六个典型案例，可以清晰看到“监管到人”在不同场景中的实际应用与独特成效。

内蒙古某中医医院案，是此次公布案例中情节最恶劣、处罚最严厉的一起。其处理体现了“顶格处罚”的刚性规则，彰显了制度对严重欺诈骗保行为的零容忍态度。

北京多点执业医师陈某案，则凸显了新制度对“跨机构、链条式骗保”行为的精准打击。陈某在三家医院实施骗保，若按旧模式仅追责机构，其个人完全可能“换个地方继续作案”。然而在新制度下，北京市医保局直接对陈某本人一次性记12分，终止医保支付资格3年，实现了对多点执业人员医保严重违规的“一票否决”。

上海某养老院医务室案，展示了“按责记分”的精细化管理。直接参与虚构医药服务的人员被记11分、暂停资格6个月，而仅因管理不善造成损失的人员则被记5分。这种差异化处理，既保证了对主观恶意骗保行为的严厉惩处，又避免了将管理疏漏与欺诈行为混为一谈，实现了“宽严相济”，既有威慑力，也有教育意义，有助于机构内部建立自我监督机制。

其余三起案例覆盖了不同层级、不同类型的机构。这些案件表明，监管并未局限于重点城市或大型医院，监管已实现“无死角、无盲区”，任何岗位、任何环节都被纳入医保基金安全网。

从2024年9月《指导意见》发布，到2025年1月正式实施，再到9月首批案例公布，医保支付资格管理制度完成了从顶层设计到落地执行的快速转化。这六起案例不仅是对违规行为的追责，更释放出清晰信号：医保基金是“看病钱”“救命钱”，不可侵占，违规责任可精准追溯到人，医护人员一旦触碰“高压线”，个人职业生涯将付出沉重代价。

随着制度的深入推进与不断完善，“监管到人”成为了医保监管的新常态。它不仅在案件处理上实现了精准、公正和高效，更在行业层面发挥着警示、教育与规范的作用。未来，医保支付资格管理将继续牢牢守护医保基金安全，推动医疗行业整体走向合规与健康发展。