医务人员火速自查！国家医保局官宣：严打此类行为！

近日，国家医保局发布《关于进一步加强对定点零售药店药品“阴阳价格”监测处置的通知》（以下简称《通知》），点名部分定点零售药店对医保非医保患者采用“阴阳价格”这一行为（国家医保局，2025）。所谓“阴阳价格”，是指药店针对医保参保人员和非医保患者对同一种药品实行“双重定价”，医保患者刷医保卡支付时将被收取比现金支付更高的价格。

《通知》明确指出，定点药店通过“阴阳价格”向医保患者高价售药牟利，涉嫌价格欺诈，还违反了医保服务协议中“不得对医保参保人员实行不公平、歧视性价格”的管理要求。各地医保部门需将此类行为纳入重点监控事项，组织辖区内定点药店开展自查自纠，限期整改。

同时，《通知》也提出了多项具体管理措施：

1.建立数据监测与预警机制。医保信息系统将通过价格比对、量价异常分析等手段筛查可疑药店，对涉及金额较大、情节严重的药店纳入“飞行检查”范围。

2.强化问责与处罚。《通知》指出，对违规药店，根据情节轻重，医保部门可采取约谈主要负责人、暂停医保结算、不予支付或追回医保基金、暂停或解除医保服务协议等措施。

3.畅通举报渠道。《通知》鼓励群众积极举报“阴阳价格”行为，并明确将对提供有效线索的举报人按《医疗保障基金举报奖励办法》予以奖励。

4.推动药价实现公开、透明。目前，医保局正在通过推广“药品比价小程序”等途径打破药品零售定价中的“信息差”，让大众一起参与药品价格监管，倒逼药店规范定价。

2015年，国家发展改革委等部门印发了《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，明确规定除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成（工人日报，2025）。这一规定为药店自主定价提供了依据。

目前，我国公立医院已实现药品销售“零加成”。随着集采的推进，许多中标药品的价格都被“打了下来”，一些地区开展集采药品“进零售药店”试点，为集采药品售价划定范围，药店对这些药品实施“阴阳价格”的空间并不大。“阴阳价格”真正的重灾区是那些集采非中选品种。

部分医药企业在集采大潮下“另辟蹊径”，脱离集采体系，选择走“院外零售”的道路，而这类药品在零售渠道仍可以享受医保报销。在这种模式下，企业不用受集采的价格限制与多重监管，对定价的话语权大大增加，也为此类药品的“阴阳价格”留出了操作空间。

但，这种“如意算盘”即将落空。河北去年打响了整顿药品医保报销的“第一枪”，宣布自2025年1月1日起，各统筹区有医保住院结算类型的所有两定机构，以及其他纳入校验机制名单的两定机构，正式启动实施药品校验功能，即两定机构未在省平台网采药品的医保费用明细不允许上传和结算（河北省医保局，2024）。用通俗易懂的话来说，以后未挂网的药品在哪里都不能刷医保了！

河北省禁止非挂网药品医保结算、国家卫健委点名整治“阴阳价格”，一个个文件体现出医保监管部门对于药品价格管理力度正不断加大，但也有人在问：为什么打击力度都已经这么大了，药店还要实施“阴阳价格”？难道不是只要能卖出去就行吗？

“阴阳价格”现象的产生不可否认是“利”字当头的结果。 药品流通环节多、价格体系复杂，参保人对药价敏感度低、信息不对称，导致药店拥有较大的定价自由度。一些药店利用参保人对医保价格不敏感的心理，悄然提高医保支付价格，从而获利。

但，在各家媒体曝光的案例中，许多药店给医保支付价格涨价的一大目的是通过价格差引导参保人放弃医保支付，选择现金支付。而这与我国当下的医保结算机制有关。

在传统医保结算体系下，医保支付存在延迟，医保部门通常按月或按季度与药店结算，药店销售医保药品后需先行垫付统筹报销部分，再等待医保基金拨付。此外，药店还需承担2%—3%的结算手续费及数据审核成本（中国经济时报，2025）。而现金支付对于药店来说则是“落袋为安”，可以让他们免去等待结算期间现金流的压力。二者相对比，药店自然是希望顾客多用现金。

因此，解决这一问题也需要医保支付机制的转型。目前，国家医保局正在推进医保基金即时结算制度改革，缓解药店的经营压力。1月9日，国家医保局印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，在全国范围内启动医保即时结算改革，明确提出到2026年实现全国所有统筹地区基本医保基金即时结算全覆盖（中国政府网，2025）。

即时结算的实施将极大缓解医药机构现金流负担，提高资金周转效率。目前，即时结算已在多省落地，湖北省2025年上半年已通过即时结算拨付医保基金7.3亿元，药店资金回款周期显著缩短。这不仅能够帮助药店稳定经营预期，也引导行业实现规范经营。

医保局监管的最终落脚点并不是要对定点医药机构处以多么严重的处罚，而是抓出侵蚀医保基金的不规范行为，让医保基金循环体系中的每一个人受益。打击“阴阳价格”只是医保价格治理的一个表层环节，随着医保即时结算的推进，价格治理逐渐形成了“疏堵结合”的格局，封堵体系漏洞的同时，也疏通机构痛点，引导行业正向发展。