大批医院将迎来严查！第三方专业机构介入，可倒查至两年前！

近日，中国政府采购网披露了重庆市铜梁区医疗保障局的一份招标公告及中标结果（中国政府采购网，2025）。公告显示，铜梁区医保局通过政府采购程序，正式委托第三方机构承担本区医保基金核查项目。以往，医保基金核查任务大多由医保局人员执行，此次重庆市铜梁区引入第三方专业机构进行核查迅速引发热议。

根据公告，本轮核查覆盖铜梁区内100家医保定点医药机构，其中包括30家开设住院或透析门诊的医疗机构、59家未开设住院的定点机构，以及11家定点零售药店。

此次核查范围涵盖2024年度医保基金的使用与管理情况，必要时可追溯往年，这意味着此次检查或可倒查至两年前。检查内容重点指向收费合规性、诊疗真实性、药品与耗材管理、销售合规、以及是否存在套现、返利等行为。项目服务期为合同签订后90天，年底前重庆市铜梁区将完成一轮穿透式核查。

这并非孤例。今年内，甘肃酒泉、新疆第十三师、四川广汉、湖南、陕西、浙江、云南、青海等地相继启动了类似行动，引入第三方机构。

4月7日，海南省文昌市医疗保障局发布《关于遴选第三方机构开展医保基金监管专项检查的公告》（文昌市医保局，2025）。计划从4月开始至5月，对全市定点医药机构开展近医保基金监管专项检查。根据《公告》，本次文昌医保局计划通过购买服务的方式，引入第三方机构，对全市定点医药机构开展医保基金专项检查行动。其中需现场检查的定点医疗机构14家、定点零售药店3家，其余定点医药机构开展数据筛查。

9月24日，甘肃酒泉肃州区医保局发布公告，委托第三方机构对辖区305家医药机构展开医保基金检查，范围覆盖医院、卫生院、诊所及药店，重点核查超量开药、串换诊疗项目、重复收费、药品加价等问题（肃州医保，2025）。

这一系列公告的发布，反映出地方医保局引入第三方机构检查已成为一种趋势。专业机构的介入，既弥补了医保部门人力不足的短板，也通过大数据技术实现了对违规行为的精准定位与深度核查。

重庆此次引入第三方机构加强医保监管与国家层面对医保基金安全的高度重视相一致。近年来，医保基金作为“老百姓的救命钱”，其安全问题已上升为医疗领域的重要议题。尤其在今年，国家医保局密集出台文件，将医保基金监管推向全面从严的新阶段。

9月7日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）征求意见稿》（以下简称《细则》），对基金使用的全过程提出了明确、细致的管理要求。从基金支付范围、定点机构的主体责任，到违规行为认定标准、行政处罚程序，均作了操作性极强的规范（国家医保局，2025）。

《细则》对诸如“分解住院”“挂床住院”“超量开药”“串换诊疗项目”等违规行为进行了定义和量化标准。例如，若医疗机构为未达到出院标准的患者强制出院、短期内再入院，将被认定为“分解住院”；若参保人实际未在院治疗却结算住院费用，则属“挂床住院”。这些行为如今有了可量化的法律依据，为监管执法提供了坚实的制度支撑。

仅隔半月，9月25日，国家医保局再度出手，启动“医保基金管理突出问题专项整治百日行动”，要求在2025年底前，对全国范围内的医保基金管理进行集中清查，坚决打击欺诈骗保行为（国家医保局，2025）。文件强调要以“零容忍、不松劲”的态度开展“突击战”，重点整治“倒卖医保回流药”等违法行为，力争在年底前“基本肃清”基金使用乱象。

“百日行动”再次体现出医保监管已从政策制定阶段进入执行攻坚期。

事实上，第三方专业机构介入医疗系统监察并非是今年的首创。成都市自2015年起探索通过实行政府购买服务方式，招标、遴选第三方会计事务所对定点医疗机构财务、药品及医用耗材的“进销存”管理关键环节进行专项审计，创新建立医保第三方监管机制。

国家医保局下属媒体平台《中国医疗保险》指出，第三方审计工作极大的促进了医疗机构财务和进销存管理规范，从财务源头去堵药品、耗材、诊疗项目管理不规范、串换和虚报等漏洞，同时，推动了基金监管工作由行政命令式向社会化治理转变，激发了多方医保监管的内生动力，使医保监管工作更加具有公正性、科学性和权威性（中国医疗保险，2023）。

而在数字化时代，第三方机构提供的数字化机制也让医保监管机制实现了智能化转型。重庆此次中标项目具备标志性意义。其核查方式不仅包括账务核对与票据审查，还明确提出利用“大数据分析应用”手段，通过对费用结算、设备使用、药品流向等数据的交叉比对，构建基金使用的风险画像。

医保基金监管正进入一个数字化、智能化治理的阶段。在这一过程中，第三方机构扮演着重要的角色，它们既为政策执行提供技术支撑，也利用专业技术优势帮助检察制度实现转型。通过大数据、人工智能、区块链等技术手段，医保监管体系正逐步实现“精准发现、快速处置、闭环监督”的全流程闭环。