多家大三甲被罚！一地通报医保违规案例：罚款最高超千万！

10月17日，“信用中国（山西太原）”官网公示了一批因医保违规被罚款的处罚决定，共有六家医院被处罚，其中有五家为知名“大三甲”（信用中国（山西太原），2025）。其中，山西某医院的受罚金额最高，共被追缴医保基金损失588.8万元，并处以两倍行政罚款1177.6万元，合计超过1700万元。其他四家三甲医院被罚款数千元到百万元不等。

行政处罚书显示，山西省某医院存在多达九项违规情形，包括虚计药品、耗材、诊疗项目等数量多收费；串换诊疗项目“以低充高”多收费；将成套项目拆分多收费；超核定收费标准多收费；将未经批准开展的诊疗项目“套码”收费；将已包含在项目内涵中的耗材、子项目等另行多收费；医保支付方式改革下新型违规收费问题；违规开展检验检测项目；开展非必要的“普查式”检查。

公开信息显示，山西某医院目前是山西省全省规模最大、功能最全、标准最高的现代化综合性三甲医院，于2011年11月投入使用，占地438亩，建筑面积49万平方米，具有医疗、教学、科研、防保、急救、康复六位一体功能（山西某医院官网，2025）。而此次这家“山西最大医院”也因医保违规吃下了一张“天价罚单”。

无独有偶，就在一个月前，黑龙江省某三甲医院因涉及分解住院、过度诊疗、重复收费、串换项目等行为，被医保局罚款1301万元（信用中国，2025）。根据公开信息，该院年收入预算约为4300万元，这意味着仅这一笔罚单就罚掉了这家三甲医院年度收入的三分之一。这一事件震动业界，也让“医保合规”再次成为医疗行业的焦点。

去年年底，医保局曝光无锡某民营医院通过虚假住院、伪造医学文书、虚构诊疗服务等手段，骗保1179.2万元，最终被罚款5895万元（国家医保局，2024）。从民营医院医保违规被罚，到现在各地大三甲也被重罚，医保局释放出了明确的信号：无论体量大小、性质如何，违规使用医保基金都将面临“零容忍”追责。

今年，医保监管趋严的态势开年就已体现。1月11日，国家医保局通知将启动2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作（国家医保局，2025）。根据国家医保局的工作安排，全国定点医药机构须在3月底前完成自查自纠工作。从4月起，国家医保局将对全国范围内的定点医药机构开展全覆盖飞行检查。

国家医保局强调，本轮飞检将推行“四直两不直”的模式，一律采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不安排陪同接待、直奔基层、直插现场的方式开展检查。各地也加大检查力度、创新检查手段，湖南省泸溪县医保局就开展了深夜突击检查，随机对县内五个定点医疗机构开展夜间突击执法检查，重点查处空床住院、挂床住院、虚假住院等问题（泸溪新闻网，2025）。

下半年，国家医保局再次发布多个重要文件。

9月7日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》（以下简称《草案》）并公开征求意见（国家医保局，2025）。《草案》明确提出，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或根据医疗保障行政部门的要求，对该机构1至2年内医疗保障基金结算费用开展核查。这一规定堵上了此前部分民营机构通过主动退保躲避追查的空子。

9月25日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》，提出自即日起至2025年12月31日，在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”，重点治理倒卖医保回流药、违规超量开药等问题（国家医保局，2025）。

从时间线上看，检查行动的开展、监管文件的更新已基本上覆盖全年每一个月，这意味着国家医保局的检查并非“运动式”地开展，而是已经形成了确定的制度，持续进行，日趋严格。

从黑龙江某三甲医院的案例可以看出，医保违规带来的巨额罚单对一家三甲医院来说都可能是一记重击，而对于体量不及这些三甲医院的二级或民营医院来说，医保罚款更可能让他们早已紧张的现金流雪上加霜。

特别是对民营医院而言，如果因医保违规被解除医保协议就意味着失去重要的收入来源。《2019中国卫生健康统计年鉴》数据显示，2018年非公立医疗机构的收入为5065亿元，医保收入占非公立医疗机构收入的比重超过了70%（国家医保局，2019）。民营医院一旦与医保“脱钩”，很有可能面临患者流失与资金链断裂的风险。

今年五月，黄石市一家经营十余年的民营二级综合医院就在遭遇百万级罚款和医保协议解除后，无奈申请注销医疗执业许可证，成为医保违规导致“关停”的典型案例（黄石市卫健委，2025）。

在此背景下，医院更需要重视合规问题，避免因无意间的违规而受罚。

近日，广东某医院就回应了医保局的处罚决定，称违规行为并非主动欺诈骗保，而是因政策执行、系统支持及操作规范存在不足（南方都市报，2025）。为解决这些问题，医院实施了多项整改措施，包括完成三期医保政策培训、升级HIS系统、嵌入医保目录提示功能、启用智能审核系统、每月自查病历并建立考核制度等。而医保局也因其配合调查且主动整改，对该院从轻处罚。

医保监管的目的不是罚款，而是倒逼医疗机构提升合规能力与质控水平，营造一个透明、智能化、可持续的医疗行业生态环境。

Editor

Reference

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沪溪站.泸溪县医保局：开展深夜查房“飓风”行动 强化医保基金监督管理[EB/OL].沪溪新闻网.(2025-03-21)[2025-10-29]https://www.lxxnews.com/content/646947/65/14804882.html

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