一地出台医保“限制令”：此类情况下，不再新增定点机构！

近日，杭州市医疗保障局正式印发《杭州市医疗保障定点医药机构资源配置规划（2025—2027年）》（以下简称《规划》），在医保监管趋严的背景下，对医保定点机构的新增、配置等问题做出了明确的规定（杭州医保局，2025）。《规划》一发出就在业内引发热议。

《规划》明确提出，从2025年12月1日起，杭州将正式实施全市医保定点医药机构资源配置规划。规划周期为三年，到2027年末，力求形成“总量适宜、结构合理、布局均衡、动态调整、管理规范”的定点服务体系。这意味着，未来三年内，医保准入将进入“有序调控、动态管理”的新阶段。

《规划》对于定点机构数量提出了精确的控制目标：

• 住院机构：全市医保定点住院床位总量按每1000名参保人员配置8.5张。

• 门诊类机构：以每家医疗机构服务4800名参保人员为基准，按区域人口比例分配。

• 定点零售药店：以“服务半径800米”为核心原则，人口密集区最多3家、其他区域2家。

而《规划》引起热议的原因之一，就是其对于新增机构的管理。《规划》明确指出，全市现有定点医药机构数量超过本规划总量的，原则上不再新增定点医药机构，仅在区县住院定点医疗机构资源缺口较大、医药机构资源分布不均等几个特殊情况下，可以额外“择优录取”。

值得注意的是，《规划》明确提出，原则上服务半径800米范围内不设置同类型或同等级定点医疗机构。这意味着，过去“扎堆开诊所、挤着进医保”的现象将被踩下刹车，医药机构也需要将重心从“跑审批”转向“拼规范、拼质量”。

在管理方面，《规划》表示，医保部门将依托医保信息平台，对机构运行效率、服务规范、基金使用绩效等进行实时监测。对不达标或违规机构，医保局将依据绩效考核结果及时调整协议关系，将不符合条件的定点医药机构按规定退出定点范围。

同时，《规划》还提出了基金预警机制，收到市级及以上医保部门基金运行预警函的区域，除国家、省、市另有要求外，原则上不再新增定点医药机构。这一机制意味着当基金运行紧张时，新准入将自动暂停。

此次《规划》的出台与杭州医保定点机构的现有结构息息相关。杭州医保局在政策解读中提供的数据显示，截至到2024年杭州市总计医保定点医药机构9101家，其中定点医疗机构4986家，定点零售药店4115家，较2022年分别增长13.11%和22.87%（杭州医保局，2025）。同期，杭州参保人数（含省本级参保人员）由1180.72万人增长到1216.64万人，增长率只有3.04%。

这种高速增长的趋势造成了杭州定点医药机构数量庞大，结构不合理，分布不均衡，服务不规范等问题日益突出，进一步加大了基金监管压力和运行风险，严重影响了医保基金的使用绩效和安全运行。

而此次杭州的政策设计借鉴了其他地区的成功样本。早在2021年，厦门市就在全国率先实施医保定点资源配置规划，三年后，厦门定点机构增长率由改革前的93.77%降至年均0.8%，实现了医保供需平衡、基金风险下降的“双赢”（国家医保局，2024）。

严控准入已经成为了当下医保监管的趋势。2024年12月，国家医保局局长章轲在全国医疗保障工作会议上明确提出，“绝不允许将不具备条件的医药机构纳入定点管理，绝不支持超越医保支付能力盲目扩大定点医药机构规模”（北京日报，2024）。今年6月，国家医保局印发《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，再次强调 “严把定点医疗机构入口关”（国家医保局，2025）。

控制定点机构数量、优化结构分布、强化绩效考核，不仅能稳定基金支出，还能提升服务质量。杭州此次行动，是在全国严控准入趋势下的必然响应。

收严准入关只是医保监管趋严的一个侧面，医保局同时还通过严查定点机构、收紧退出机制打出了一套“组合拳”。

今年1月，国家医保局发布《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，提出将于4月起，对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查，并继续按照宽严相济原则开展后续处置（国家医保局，2025）。同时，医保部门也开始将大数据筛查、行为模式识别、智能预警等技术应用于飞检工作中，实现从“人在跑”到“数在算”的转变（中央纪委国家监委网站，2025）。

在严查之下，各地解除定点机构医保协议或罚款的新闻层出不穷，一些医疗机构也因自身有合规风险主动选择退出医保躲避检查。而国家医保局也很快出台政策，堵住了“带病退保”的漏洞。

国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》明确提出，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或根据医疗保障行政部门的要求，对该机构1 至2 年内医疗保障基金结算费用开展核查（国家医保局，2025）。

对于核查未发现问题的，可解除或者不再续签服务协议；对于核查发现涉嫌违法或违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

当下，各项政策已经完整地覆盖了定点医药机构从准入、管理到退出的全流程，并且引导资源配置均衡发展。未来，定点资格的审核或许将从“审查合规”向“评估需求”转型，倒逼医药机构进一步提升服务质量。