新一轮严查来了！国家医保局启动专项整治行动，这些方面是重点

此前，国家医保局宣布在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”，其中，违规超量开药问题是整治重点之一（国家医保局，2025）。11月3日，国家医保局印发《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》（以下简称《通知》），再次强调严查超量开药问题，并对此前的整治行动进行细化，引入了智能化手段提升监管效能（国家医保局，2025）。

《通知》明确，此次工作目标为进一步深化智能监管改革试点，依托全国统一医保信息平台，建立健全超量开药问题智能监管筛查预警规则，推动监管关口前移，构建更加严密有力的医保基金智能监管体系，牢牢守住医保基金安全底线。为达成这一目标，国家医保局将分三个阶段推进工作。

2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。

2026年6月底前，全国各省、自治区、直辖市及兵团医保局至少将100种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。

2026年12月底前，全国各级医保部门实现对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖，形成全国统一规范的智能监管规则，完善数据筛查、提醒预警、查处惩治有效衔接的工作机制。

• 在查处违法违规使用医保基金案件中频繁涉及的重点药品；

• 统筹基金支付金额较高、排名靠前，特别是基金支出异常增长的重点药品；

• 倒卖需求量高、获利空间大的重点药品。

国家医保局将梳理重点监测易倒卖回流医保药品清单，供各地医保部门参考。

• 一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围的超量购药行为；

• 短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下跨机构重复购药行为；

• 短时间内频繁购药、冒名购药等异常购药行为。

• 涉嫌利用医保待遇超量开药、转卖医保药品的参保人员；

• 超量开药行为集中的定点医药机构及其科室；

• 涉嫌协助、诱导他人违规超量开药、重复开药、冒名开药的医务人员。

构建各类大数据监管模型，用好药品追溯码信息，通过筛查分析疑点问题线索，确定易倒卖回流重点药品清单，锁定超量开药、重复开药、频繁开药等异常购药行为，对涉嫌违规的定点医药机构和参保人员进行精准“画像”。

将大数据筛查分析发现涉嫌利用医保待遇超量开药、转卖医保药品的参保人员，涉嫌违规开药售药的定点医药机构及其科室、医务人员等纳入重点审核监测对象范围。

在监管和审核工作中，对重点监测对象涉及的医保结算单据，予以重点审核，加大人工抽查力度，对比较明确的问题线索可开展现场检查，必要时开展专项飞行检查。

坚持宽严相济，区分性质，分类处置。鼓励定点医药机构和参保人员开展自查自纠，对主动发现问题、退回医保基金、及时完善内部管理制度的定点医药机构和主动退赔医保基金损失的参保人员，依法依规从轻从宽处理。

对性质恶劣、情节严重、屡查屡犯、屡教不改的，坚决查处惩治曝光。对定点医药机构相关人员，严格按照医保支付资格管理的相关规定予以记分，暂停、终止医保支付资格。对违法违规的参保人员，采取约谈、法治教育、签订承诺书、强化基金使用审核管理等约束措施。

在加强查处的同时，《通知》也充分尊重临床诊疗实际，将群众合理用药需求与利用医保待遇违规超量开药、转卖医保药品骗保等行为严格区分开来，实现了“刚柔相济”的原则。《通知》明确，对确因诊疗需要产生的超量开药，出差、旅行、出国（境）、节假日等情况下的合理备药需求等根据客观需要放宽限制，对开具长期处方时单张处方的数量、金额等不作限制。

严格监管是为了让开药行为更合规，而数字化的手段不仅能加强监管效能，也能辅助医生工作。

超量开药智能监管是一项着眼长远的制度性建设（中国医疗保险，2025）。当医生开具处方时，系统会实时比对患者的历史数据，并根据《处方管理办法》自动设置药品的用量默认值，若处方用量超过默认值，系统会自动弹窗，提示医生患者近期在其他医疗机构已获得类似药品（中国医疗保险，2025）。这样既能有效防止药品滥开，也能为医生的工作合规提供保障。

在贵州，系统对易被倒卖的重点药品设置了红、黄两级预警阈值。当患者在不同药店的累计购药量接近或超过阈值时，系统会即时向药师发出红色或黄色预警，提前进行监管干预，而非依赖事后追溯。

在智能监管工作中，“智能”与“监管”是同等重要的两个元素。与“百日行动”严厉的处罚和迅速的案例曝光不同，《通知》不只是宣布针对超量开药这一重要问题开展新一轮整治，更是要促进医保系统数字化转型升级，让监管从“治标”升级到“治本”。未来，在智能化系统的辅助下，医保监管将更高效，医生工作也将更轻松。

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好医生-段欣雨

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好医生-段欣雨

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好医生-周雪雪