央视曝光！医院院长带头骗保，获刑十三年半！

近日，央视曝光了一起典型的医保诈骗案件，山西某医院院长艾某忠带头商议如何骗取国家医保基金，实施骗保行为，涉案金额高达970余万元（央广网，2025）。这起案例也是最高人民法院发布的医保骗保犯罪典型案例之一，因医院内部严密分工、涉案人数众多的特点引发热议。

根据公诉机关的指控，2016年9月，被告人艾某忠作为主要出资人，在山西省设立了某医院有限公司，并担任法定代表人。2018年初，这家医院通过审批成为医保报销定点医院，截至2020年底，骗取医保基金970万元。该医院主要通过四大手法实施医保骗保。

拉人“充数”，增加虚假住院患者：医院通过内部营销团队，组织医院职工及外部人员推荐“病人”入院，虚报住院数量。每引入一名患者，医院都会向介绍人支付一定的回扣。院内营销介绍费在100-300元，院外营销营销费为500元。

空挂床，虚构住院全流程：一部分拉来的患者实际并未住院，仅将医保卡押在涉案医院，也就是空挂床，涉案医院却为其伪造虚假病历、检查报告和用药记录等，虚构住院事实。

小病大治，虚增费用至上限：即便是病情较轻的患者，医院也通过开具不必要的药品、增加治疗项目等方式，虚增住院费用，将患者的医疗费用提高到国家医保报销的最高标准。对于空挂床的患者，医院依然会按照真实患者的标准虚报各项治疗费用。

财务造假，虚报成本与费用：医院在药品采购和使用方面虚报金额，药品实际进货价格和报销金额之间存在巨大差距。医院通过虚增药品进价，将实际未使用的药品通过虚假的账目报销，进一步骗取医保基金。

最终，法院依法以诈骗罪判处被告人艾某忠有期徒刑十三年六个月，并处罚金人民币五十万元；其余被告人分别被判处十一年至四年不等有期徒刑，并处不等罚金。

今年以来，央视已曝光多起医保骗保事件。在此次山西某医院骗保案曝光的四天前，央视财经频道《财经调查》栏目刚刚报道了部分药店将日常用品包装成医疗器械，套取医保个人账户资金。这些药店通过将普通牙刷、护肤品等非医疗产品冒充医疗器械，利用医保卡进行支付，严重违反了医保基金的专款专用规定（央视财经，2025）。

九月，央视网发布文章《两家中医馆“骗保”1200万元，大家的“救命钱”是怎么被拿走的？》，曝光了一起发生于上海的重大骗保案（央视网，2025）。上海警方会同医保部门成功捣毁了一个以定点医疗机构为核心的医保诈骗团伙，这一诈骗团伙组织严密、分工明确，利用“带人看病”“批量开药”“药品串换”等手段套取医保资金。

这一案件中，部分参保人员半年内在医院的“就诊次数”竟超过300次，有带队人员长期组织邻居统一前往中医馆“刷医保”。同时，涉事中医馆还利用了中药饮片定价区间较模糊的特性，进行药品串换和套保，利用自家名下的饮片厂以极低成本生产中药饮片，通过快递寄送伪装成医保支付合规行为，构成完整的产业链条。最终，93名涉事人员被公安机关绳之以法。

央视的密集报道体现出国家与媒体对医保基金安全问题的密切关注。

近年来，医保基金使用问题已成为国家和地方政府的监管重点，医保部门加强了对医疗机构的监管，对于骗保行为的查处力度也不断加大。最高人民法院在2025年全国两会《最高人民法院工作报告》解读系列全媒体直播访谈第二场活动中披露，2024年全国法院审结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，同比增长1.3倍（中国新闻网，2025）。

国家医保局加大医保基金监管力度的同时，也在逐步升级监管手段、转变监管思路。近年来，国家医保局发布的多项文件和措施都在逐步推动医保基金的监管走向智能化、精细化的时代。

目前，医保局已通过大数据技术建立了全国统一医保信息平台，启动医保经办全流程智能审核试点工作，聚焦医保经办各业务流程，推进全业务全流程智能审核，实现医保基金安全、高效、可持续运行（国家医保局，2025）。通过数据比对，监管部门可以识别出医疗机构和药品供应商是否存在虚报、重复报销等行为，从而提高了医保基金管理的透明度。

国家医保局规定，从2025年7月1日起，所有药品在医保结算时需要扫“药品追溯码”，以确保药品的采购、流通及使用符合相关法规。7月6日，国家医保局通报多起应用药品追溯码打击骗保问题的典型案例，体现出技术手段的更新对医保监管方式带来的革新（国家医保局，2025）。

以前医保监管流程中，医保部门往往只能追责到医疗机构，但是缺少了对于医保违规行为中相关医护人员与参保人的追责。今年，国家医保局已发布三期个人骗取医保基金典型案例，司法机关直接对套取医保基金的参保人进行处罚。国家医保局则明确对医保违规行为中的相关医护人员实施“驾照式记分”，将责任落实到了医护个人。

为应对复杂的医保骗保案见，公安、医保、司法等多个部门联合执法已成为打击医保诈骗的常态。在上海中医馆骗保案中，上海警方和医保部门便是通过跨部门合作，利用大数据监测、实地暗访等手段，成功查处了这一重大骗保案。

正如此案庭审副庭长指出的那样，骗保行为严重破坏了医保制度安全，最终侵害的是参保人员的共同利益。智能化、精细化的医保监管对医疗机构和医务人员的操作合规性提出了更高的要求，但最终将牢筑医保基金的防火墙，保障医保基金精准、高效运行，真正让医疗行业获益。

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好医生-段欣雨

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