中纪委发文，紧盯此类问题！年底前，大批医院将迎来严查

近年来，监管部门对于医保基金的监查力度不断加大，中纪委多次点名医保基金监管问题。11月5日，中央纪委国家监委网站发布题为《学纪知纪明纪守纪丨守好群众“看病钱”》的文章，再次点名医保基金监管问题，并明确了相关工作的重点（中央纪委国家监委网站，2025）。

中纪委此次发文，不仅对医保基金管理提出更高要求，也系统勾勒了下一阶段的治理重点，即紧盯关键岗位、关键环节和关键责任链条，推动形成全链条、全流程、全要素的严格监管格局。

医保基金管理主体多、金额大，任何一个环节失守，都可能造成资金流失甚至系统性风险。中纪委强调，要紧盯关键部门关键岗位，着力发现利用业务管理职权，以权谋私、收受贿赂，内外勾结欺诈骗保，以及不担当不作为乱作为，导致基金闲置浪费，甚至造成损失等问题。

从公立医疗机构来看，中纪委要求监管部门重点关注医院党组织及班子成员全面从严治党责任落实、“三重一大”决策制度执行情况等；严查通过虚假诊疗、虚构住院等方式骗取套取医保基金，以及向科室及医务人员下达创收指标，将薪酬与药品、检查、化验等收入挂钩等违规行为。

同时，医保基金管理链条长、环节多，容易滋生腐败问题，也加大了监管难度。对此，中纪委表示，医保基金监管聚焦以下关键环节、关键问题：

• 聚焦医药机构审批设立、“两定”机构（定点医疗机构、定点零售药店）资格准入申报评审等关键环节，着力纠治收受红包礼金、接受可能影响公正执行公务的宴请等“四风”问题以及权钱交易、权力寻租等腐败行为；

• 聚焦医保待遇、门诊慢特病资格认定等环节，着力纠治刁难群众、敷衍应付、推诿扯皮等形式主义、官僚主义问题；

• 聚焦执法监督环节，着力查处履责不力，失职失责，对相关单位及人员贪污挪用医保基金、欺诈骗保、医疗服务违规违法等行为有案不查、包庇纵容等问题。

中纪委已经划定了医保基金监管的重点，但医保局人力不足的问题依然存在。在医保基金监管力度升级的过程中，部分地区选择委托第三方专业机构进行核查。11月20日，四川省公共资源交易信息网就发布了《遂宁市医疗保障局2025年购买第三方服务参与医保基金监管工作服务项目(二次)中标（成交）结果公告》（以下简称《公告》）（四川省公共资源交易网，2025）。

《公告》信息显示，第三方专业团队将分2批对该市200家定点医疗机构、定点零售药店2023年1月至2025年6月在医保服务过程中的医疗服务、就医购药以及药品流通营销等领域和环节是否存在违法违规、欺诈骗保行为进行检查。中标机构需要在合同签署后30个日历天内完成核查并出具审计报告或核查报告，这意味着当地医药机构将在年底前迎来新一波严查。

遂宁市医保局并非近期唯一一个引入第三方机构辅助医保基金检查的单位，仅9月中，就有多地发布公告，委托第三方机构承担核查任务。

9月4日，重庆市铜梁区医保局通过政府采购程序，正式委托第三方机构承担本区医保基金核查项目，核查范围覆盖铜梁区内100家医保定点医药机构，其中包括30家开设住院或透析门诊的医疗机构、59家未开设住院的定点机构，以及11家定点零售药店（中国政府采购网，2025）。

9月24日，甘肃酒泉肃州区医保局发布公告，委托第三方机构对辖区305家医药机构展开医保基金检查，范围覆盖医院、卫生院、诊所及药店，重点核查超量开药、串换诊疗项目、重复收费、药品加价等问题（肃州医保，2025）。

由此可见，引入第三方机构核查已成为近期医保基金监管的趋势。

医保部门引入第三方机构不仅是为了弥补医保部门人力不足，更标志着医保基金监管理念与技术正在升级。传统监管方式往往依赖人工审核、现场稽查和事后处理，存在检查周期长、数据处理能力有限、线下样本抽查比例低、机构间存在信息壁垒等问题。如果不改变管理规范和监管手段，监管部门的治理就仍停留在打击行为而非治理源头的阶段。

第三方机构提供的不仅仅市执行力，还有规范化的治理思路。《中国医疗保险》指出，第三方机构审计工作促进了医疗机构财务和进销存管理规范化，从财务源头去堵药品、耗材、诊疗项目管理不规范、串换和虚报等漏洞，还推动了基金监管工作由行政命令式向社会化治理转变，使医保监管工作更加具有公正性、科学性和权威性（中国医疗保险，2023）。

在此趋势下，智能化、数字化转型也成为了当下医保监管的转型方向。国家医保局今年启动智能审核改革试点，覆盖北京、天津、河北、辽宁、浙江、湖南和重庆等省市，将医保经办的全业务流程纳入智能化审核体系，构建统一规则库、智能审核模型，让审核工作向事前事中前移，进一步让基金管理事务提质增效（国家医保局，2025）。

此外，中纪委文章中强调的“形成整治合力”也在近年得到了落实。当下，跨部门数据整合机制不断推进，医保、审计、税务、卫健委等部门的数据壁垒逐步打通，形成跨层级、跨领域的智能化监管体系。这不仅提升了线索识别的精准度，也加快了查处整治流程的闭环效率（中国纪检监察杂志，2025）。

引入第三方机构不只是为了“授人以鱼”，完成检查任务，更是为了“授人以渔”，引导监管部门升级监管技术。随着医保监管智能化转型的落地与跨部门处理机制的建成，医保监管将进入一个精细化的新时代，进一步牢筑医保基金安全防线，提高医保基金运转效率。

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Reference

中央纪委国家监委网站.学纪知纪明纪守纪丨守好群众“看病钱”[N].中央纪委国家监委网站.(2025-11-05) [2025-11-25] https://www.ccdi.gov.cn/yaowenn/202511/t20251105_457003.html

四川政府采购网.遂宁市医疗保障局2025年购买第三方服务参与医保基金监管工作服务项目(二次)中标（成交）结果公告[EB/OL].四川省公共资源交易信息网.(2025-11-20) [2025-11-25] https://ggzyjy.sc.gov.cn/jyxx/002002/002002003/20251120/8a69f58f9a97d0e7019a9eb29b467c0c.html

中国政府采购网.重庆市铜梁区医疗保障局2025年购买第三方服务开展医保基金核查(TLQ25C00059)中标（成交）结果公告[EB/OL].中国政府采购网.(2025-09-04) [2025-11-25] https://www.ccgp.gov.cn/cggg/dfgg/cjgg/202509/t20250904_25288624.htm

肃州医保.肃州区医保局聘请第三方机构开展医保基金使用情况专项检查[EB/OL].肃州医保.(2025-09-24) [2025-11-25] https://mp.weixin.qq.com/s/fJlXz4LMWbUW48ieCEDBuw

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中国纪检监察杂志.信息壁垒如何破 [N].中国纪检监察杂志.(2025-06-04)[2025-11-25]https://zgjjjc.ccdi.gov.cn/bqml/bqxx/202504/t20250403_415108.htm

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