▎【病例亮点】

• 34岁男性，初诊巨大肝癌（16.2cm）伴门静脉左支癌栓、梗阻性黄疸，肝功能Child-Pugh B级。

• 初始TACE治疗后疾病进展（PD），并发消化道出血，治疗一度陷入困境。

• 2023年4月加用多纳非尼后，实现PD→PR→CR的逆转，ALBI肝功能从3级恢复至1级。

• 长期随访至2026年7月，持续无瘤活性状态，生存获益显著。

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★ 病例初诊：梗阻性黄疸下的巨大肝癌

患者李某，男，34岁，因"眼黄、尿黄伴皮肤瘙痒1个月"于2023年2月22日入院。患者1个月前无明显诱因出现眼黄、尿黄、皮肤黄染，伴皮肤瘙痒及餐后腹胀。外院B超示肝内巨大低回声团块约151×86mm，AFP＞3000 ng/ml，生化示ALT 300 U/L、AST 226 U/L、TBIL 299.5 μmol/L。2023年1月9日MR诊断为"原发性肝癌门脉左支癌栓（CNLC IIIa期）；梗阻性黄疸"，1月13日行首次PTCD胆道引流术。既往乙肝病史十余年，未抗病毒治疗。

▎入院诊断

• 1. 原发性肝癌门脉左支癌栓（CNLC IIIa期）

• 2. 梗阻性黄疸

• 3. 慢性乙型病毒性肝炎

• 4. 胆囊结石伴慢性胆囊炎

• 5. 副脾；腹膜后多发轻度肿大淋巴结

患者年轻但病情危重：肿瘤巨大（最大径16.2cm）伴肝内多发子灶，门静脉左支癌栓形成，同时合并梗阻性黄疸导致肝功能受损（Child-Pugh B级，ALBI 2级），ECOG体能评分2分。如何在肝功能受损的背景下控制肿瘤、争取转化机会，是治疗的核心挑战。

图1 首次PTCD胆道引流术DSA影像（2023-01-13）

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★ 基线评估：肝功能受损与高肿瘤负荷

首次介入前（2023年2月）完善相关检查，呈现典型的"黄疸+肝损伤+高肿瘤负荷"特征：

▎关键检查结果（2023.02）

• 肝功能：TBIL 132.4 μmol/L，DBIL 102.1，ALB 34.1 g/L，ALT 91 U/L，AST 104 U/L

• 凝血功能：FIB 6.05 g/L，APTT 44.1s，D-二聚体 3.65 μg/ml

• 肿瘤标志物：AFP >60,500 ng/ml，PIVKA-II 569,361 mAU/ml

• 病毒学：HBsAg >250 IU/ml，HBV DNA 8.93×10² IU/ml

• 影像学：MR示肝左叶不规则肿块约16.2×13.0×12.5cm，肝内多发子灶（较大3.5×3.0cm），门静脉左支癌栓

患者基线状态不容乐观：梗阻性黄疸导致胆红素显著升高、白蛋白降低，肝功能储备差；肿瘤负荷极高（AFP＞6万、PIVKA-II＞56万），且伴门静脉癌栓和肝内多发子灶。在此背景下，单纯系统治疗风险较高，需以介入治疗为基础，逐步控制肿瘤，同时加强保肝和利胆治疗。

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★ 治疗决策：介入联合系统治疗

依据《原发性肝癌诊疗指南》及《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南》，介入联合系统治疗推荐用于IIb-IIIb期患者。针对本例患者肝功能受损、肿瘤负荷大的特点，制定以介入治疗为基础、逐步联合系统治疗的策略：

▎初始治疗方案

• 局部治疗：肝动脉造影+肝动脉化疗栓塞术（TACE）

• 系统治疗：卡瑞利珠单抗（PD-1抑制剂），暂不更换靶向药物

• 支持治疗：保肝、利胆、抗病毒（恩替卡韦/替诺福韦）、营养支持

选择先介入后靶免的策略，主要基于患者当时梗阻性黄疸刚解除、肝功能尚未恢复，直接使用靶向药物可能加重肝脏负担。先通过TACE控制肿瘤供血，待肝功能改善后再逐步加用靶向药物，是更为稳妥的选择。

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★ 治疗进程：从PD到CR的逆转之路

患者的治疗过程并非一帆风顺，经历了疾病进展、消化道出血等挫折，最终在加用多纳非尼后实现逆转。

▎治疗时间线

图2 TACE+HAIC治疗术中DSA影像（2023-03-15）

⚠ 治疗挫折与应对

疾病进展（PD）：首次TACE后，因肝功能恶化未能及时联合系统治疗，2023年3月MR评估示疾病进展，肝内多发子灶增多增大。

消化道出血：2023年3月20日出现呕血，考虑门静脉高压相关出血，经内科药物止血后好转。此时患者尚未服用靶向药物。

转折点：2023年4月21日，在肝功能改善、胆道引流管拔除后，开始加用多纳非尼。此后肿瘤逐步缩小，实现从PD到PR再到CR的逆转。

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★ 疗效评估：完全缓解与长期随访

自2023年4月加用多纳非尼后，患者疗效逐步显现，最终达到完全缓解（CR），并在长期随访中持续维持无瘤活性状态。

▎疗效关键节点

• 2023-03（PD）：首次TACE后疾病进展，肝内子灶增多增大

• 2023-06（PR）：加用多纳非尼后2个月，肿块缩小、强化减弱

• 2023-10（CR）：肝左叶肿块未见明显活性，达到完全缓解

• 2025-08随访：MR示肝左叶肿块未见明显活性，门静脉左支栓塞后改变

• 2026-07随访：MR示肝左叶巨块型MT及肝内子灶未见明确活性，持续CR状态

表1 疗效评估时间线

患者从初始不可切除的中晚期肝癌，经介入联合多纳非尼及PD-1的综合治疗，最终达到完全缓解（CR），且在长达3年余的随访中持续维持无瘤活性，充分验证了该治疗方案的长期获益。

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★ 肝功能动态监测：ALBI分级显著改善

肝功能储备是肝癌患者长期生存的关键因素。本例患者基线时因梗阻性黄疸导致肝功能严重受损，ALBI评分为-1.50（ALBI 2级），Child-Pugh B级。经过胆道引流、保肝治疗及有效的肿瘤控制后，肝功能逐步恢复。

▎ALBI肝功能变化

• 基线（2023.02）：ALBI评分-1.50，ALBI 2级，Child-Pugh B级

• 治疗中期：胆红素逐步下降，白蛋白回升，ALBI评分改善

• 长期随访：ALBI评分从3级恢复至1级，肝功能显著改善

ALBI评分的计算公式为：ALBI = (log₁₀胆红素×0.66) + (白蛋白×-0.085)。根据评分结果，肝功能分为三级：1级（≤-2.60）、2级（-2.60～-1.39）、3级（＞-1.39）。本例患者从初期接受治疗到末次治疗，ALBI评分从3级恢复至1级，体现了多纳非尼良好的肝功能保护作用。

⚠ 不良反应与管理

手足皮肤反应（1级）：2025年11月首次出现，后偶发。处理：茶油+卤米松乳膏混合涂抹，金银花泡手脚。

腹泻（轻度）：偶发。处理：蒙脱石散对症治疗。

总体耐受性良好：多纳非尼治疗期间未出现3级以上严重不良反应，出血风险低，停药窗口期短，患者依从性好，能够持续规律服药。

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★ 临床启示

（1）介入联合系统治疗是中晚期肝癌的关键策略。以TACE/HAIC为基础的局部治疗联合靶免系统治疗，已成为中晚期肝癌的标准治疗模式。本例患者从巨大肝癌伴癌栓、梗阻性黄疸，最终达到CR，充分验证了该策略的价值。

（2）多纳非尼是介入联合的优选靶向药物。多纳非尼兼具高效、低毒、肝功能保护好、出血风险低、停药窗口期短等优势，尤其适合肝功能受损、门静脉高压的中晚期肝癌患者。本例患者在加用多纳非尼后实现从PD到CR的逆转，且ALBI肝功能从3级恢复至1级。

（3）个体化治疗时机选择至关重要。本例患者初始因梗阻性黄疸、肝功能差，先予PTCD引流和TACE局部治疗，待肝功能改善后再加用多纳非尼，避免了在肝功能极差时使用系统治疗的风险。这种"先局部、后系统"的个体化策略，为类似患者提供了参考。

（4）持续用药带来长期生存获益。晚期肝癌患者的生存获益一方面源于药物疗效，另一方面受制于不良反应。综合考虑患者情况，持续规律用药带来最终长久获益。本例患者长期口服多纳非尼，配合定期介入和免疫治疗，实现了3年余的持续CR状态。

▍专家简介

本文仅供医学专业人士学术交流参考，不构成诊疗建议。病例来源：福建医科大学附属协和医院 介入科

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