▎【病例亮点】

• 64岁男性，初诊肝细胞癌（CNLC IIIa期）伴腔静脉癌栓，肿瘤10.3×7.9×9.3cm，AFP 141 ng/ml。

• TACE联合仑伐替尼治疗期间，肿瘤虽一度坏死，但后续子灶增大、癌栓进展，并出现高血压（157/105 mmHg）、蛋白尿等不耐受。

• 2022年8月更换为多纳非尼联合PD-1抑制剂后，肿瘤明显坏死、癌栓退缩、肺转移减少，疗效达到CR并成功手术切除。

• 术后3年随访未见复发转移，ALBI分级从2级改善至1级并维持。

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★ 病例初诊：巨大肝癌伴腔静脉癌栓

患者男性，64岁，于当地医院行腹部CT发现肝占位性病变。2022年2月14日至复旦大学附属中山医院肝胆肿瘤与肝移植外科杨欣荣主任治疗组就诊并行腹部 MRI，结果显示腹部MRI示肝右叶多发肝癌，AFP 137.71 ng/ml。乙肝病史二十五年，半年前开始恩替卡韦（ETV）抗病毒治疗。2022年2月22日入院，完善上腹部平扫+增强+DWI+MRCP MRI示：肝MT伴肝内子灶形成，肝右静脉及门静脉右支受累，肝右静脉分支及腔静脉癌栓形成机会大。

▎入院诊断

• 1. 肝细胞癌（CNLC IIIa期）

• 2. 慢性乙型病毒性肝炎

患者初诊即面临严峻挑战：肿瘤巨大（10.3×7.9×9.3cm）伴肝内多发子灶，肝右静脉分支及腔静脉癌栓形成，属局部晚期肝癌。如何在控制肿瘤的同时兼顾肝功能保护与治疗耐受性，是制定个体化治疗策略的核心问题。

图1 基线增强MRI（2022-02-22）：肝恶性肿瘤伴肝内子灶，腔静脉癌栓形成

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★ 基线评估：高肿瘤负荷与乙肝背景

入院实验室检查提示肿瘤负荷高、乙肝病毒低水平复制：

▎关键检查结果（2022-02-22）

• 肿瘤标志物：AFP 141 ng/ml，PIVKA-II 16,049 mAU/ml，CEA 2.7 ng/ml，CA19-9 37.9 U/ml

• AFP异质体：25.8%

• 病毒学：HBsAg(+) 2216，HBeAb(+)，HBV DNA 5.79×10¹ IU/ml

• 影像学：肝恶性肿瘤10.3×7.9×9.3cm伴肝内子灶，肝右静脉及门静脉右支受累，肝右静脉分支及腔静脉癌栓形成

患者存在腔静脉癌栓，属于CNLC IIIa期，超出了单纯手术切除的指征。依据指南推荐，介入联合系统治疗成为此类患者的关键治疗策略。

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★ 初治决策：TACE联合仑伐替尼

2022年2月24日，患者于我院行肝动脉造影+动脉化疗栓塞+经导管肝动脉栓塞术（TACE）。2022年3月7日开始口服仑伐替尼靶向治疗。

▎初始治疗方案

• 局部治疗：肝动脉造影+动脉化疗栓塞+经导管肝动脉栓塞术（TACE）

• 靶向治疗：仑伐替尼口服

• 抗病毒治疗：恩替卡韦（ETV）

TACE联合仑伐替尼是当时中晚期肝癌的标准治疗选择之一。但仑伐替尼治疗仅2天后（2022年3月9日），患者血压即升高至157/105 mmHg，考虑为仑伐替尼相关不良反应（CTCAE 2级），予苯磺酸氨氯地平片降压治疗。

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★ 治疗进程：从仑伐不耐到多纳逆转

▍仑伐替尼阶段：短暂坏死后的肿瘤进展

仑伐替尼治疗3周后（2022-03-27），MRI示肝右叶MT大部分坏死（局部少许存活），但伴周围子灶形成，肝中静脉及腔静脉癌栓较前增多。治疗15周（2022-06-20）复查，原发灶稍有缩小，但肝内子灶较前增大，肝右静脉分支及腔静脉癌栓形成机会大。

图2 仑伐替尼治疗21周复查MRI（2022-08-10）：灶旁子灶增大，下腔静脉及肝右叶静脉局部癌栓形成

⚠ 仑伐替尼治疗困境

疗效与耐受性双重挑战：仑伐替尼治疗3周后肿瘤虽明显坏死，但后续两次复查子灶明显增大、下腔静脉及肝右叶静脉癌栓形成，肿瘤进展。

不良反应：治疗期间出现高血压（最高157/105 mmHg，CTCAE 2级）及蛋白尿（CTCAE 1级），需降压药物干预。

决策：鉴于肿瘤进展且药物不耐受，2022年8月11日停用仑伐替尼，更换为多纳非尼联合PD-1抗体治疗。

▍多纳非尼+PD-1阶段：肿瘤逆转

2022年8月11日，患者更换为多纳非尼（0.1g，每日2次）联合PD-1抗体（特瑞普利单抗80mg×3，每3周一次）静滴治疗。

图3 多纳非尼+PD-1治疗16周复查MRI（2022-12-03）：肿瘤总体缩小，癌栓较前略吸收

▍手术切除与术后辅助

多纳非尼联合PD-1治疗后，原肿瘤坏死、右静脉癌栓明显退缩，肿瘤指标明显下降，肺转移明显减少，靶病灶最大径之和减少>30%并维持10周，达到可手术切除标准。2023年3月13日，复旦大学附属中山医院肝胆肿瘤与肝移植外科杨欣荣、成剑文医生手术，行肝叶部分切除术（特殊肝段切除IVa段/VIII段/VII段）+胆囊切除术+下腔静脉取栓血管重建+腹腔淋巴结切除术。术中诊断肝恶性肿瘤，术后患者生命体征良好，给予保肝、支持治疗，并继续多纳非尼+PD-1抑制剂辅助治疗。

⚠ 术后辅助治疗调整

术后1个月（2023-04-24）：MRI示术区少许积液，肝中静脉栓子及术后改变；PIVKA-II 380 mAU/ml，AFP 1.9 ng/ml。继续多纳非尼0.1g bid+特瑞普利单抗240mg q3w辅助治疗。

术后3个月评估（2023-06）：右肺转移增大>20%，异常凝血酶原上升，疗效评价PD。调整辅助方案：多纳非尼加量至0.1g tid+特瑞普利单抗240mg q3w。

方案调整后，2023-09、2023-11复查肺转移灶较前相仿并稍缩小；2024年3月肺结节较前缩小，肿瘤标志物持续下降至正常范围。

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★ 疗效评估：CR与成功手术转化

患者经历"仑伐替尼进展→多纳非尼逆转→CR→手术切除"的完整转化历程，术后长期随访稳定：

▎疗效关键节点

表1 疗效评估时间线

图4术后2年半胸部CT（2025-10-22）：两肺结节较前好转

图5 术后随访MRI（2024-10/2025-10）：肝内无强化囊性灶，较前相仿，未见复发

患者从初诊不可切除的中晚期肝癌，经仑伐替尼治疗进展后成功换用多纳非尼联合PD-1方案，实现肿瘤完全缓解并成功手术切除，术后3年余持续无复发转移，充分体现了"换药破局、转化新生"的治疗价值。

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★ 肝功能与安全监测：ALBI分级改善

多纳非尼联合PD-1治疗期间，患者ALBI分级从2级改善至1级并维持，体现了多纳非尼良好的肝功能保护作用。治疗全程未出现严重肝损伤，白蛋白维持在正常水平（46-52 g/L），总胆红素控制良好（8.4-14.1 μmol/L）。

⚠ 不良反应对比与管理

仑伐替尼阶段：高血压（2级，血压最高157/105 mmHg，需降压药物）、蛋白尿（1级），肿瘤进展背景下药物不耐受，被迫换药。

多纳非尼阶段：仅见1例手足皮肤反应（2级），予尿素维E软膏联合扶他林软膏处理后维持；未发生3级及以上严重不良反应，安全性良好。

启示：靶向药物的疗效与耐受性需并重考量。多纳非尼低毒、耐受性好的特点，保证了治疗的持续性，是换药策略成功的关键。

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★ 临床启示

一、药物不耐受时及时换药是实现治疗获益的关键。本例仑伐替尼治疗中出现高血压、蛋白尿等不良反应且肿瘤进展，及时换用多纳非尼联合PD-1后实现逆转，提示在靶向治疗中需动态评估疗效与耐受性，果断决策。

二、多纳非尼是介入联合靶免治疗的优选药物。多纳非尼兼具高效、低毒、肝功能保护好、出血风险低等特点，换药后肿瘤明显坏死、癌栓退缩、肺转移减少，ALBI分级从2级改善至1级，为后续手术转化创造了条件。

三、联合治疗可实现中晚期肝癌的手术转化。以TACE为基础的局部治疗联合靶免系统治疗，使患者达到CR并成功手术切除，术后3年无复发，体现了"局部联合系统"治疗模式在肝癌转化治疗中的价值。

四、术后辅助治疗需动态监测、个体化调整。本例术后出现肺转移进展时，通过多纳非尼加量联合PD-1调整方案成功控制，提示术后辅助治疗同样需要根据影像学和肿瘤标志物动态调整。

▍专家简介

本文仅供医学专业人士学术交流参考，不构成诊疗建议。病例来源：复旦大学附属中山医院

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