和尼一起，聚焦 MDT，为晚期甲状腺癌患者谋平安

2021年4月10日，中国临床肿瘤学会甲状腺癌专家委员会巡讲（江苏站）在有“中国运河第一城”美誉的——扬州如期召开。

在中国甲状腺癌发病率持续快速上涨的背景下，重点关注显著影响生存的晚期疾病。本次MDT会议将分享临床和科研的最新进展，探讨晚期甲状腺癌诊疗领域的热点和难点。通过本专委会的巡讲活动，持续推动甲状腺癌诊疗的规范化、标准化、专业化和个体化进程，为更好地保障人民健康做出积极贡献。

上海交通大学附属第六人民医院陈立波教授担任大会主席，南京市第一医院王峰教授和苏州大学附属第一医院刘建夏教授共同担任执行主席。本次论坛得到正大天晴药业集团股份有限公司的大力支持。受邀参加本次学术会议的嘉宾都是甲状腺癌诊疗领域的一线临床和学术精英，放眼会场，可谓大咖云集，群英荟萃。

Section1：壹引其纲，万目皆张

在晚期甲状腺癌诊疗中应用 MDT 模式，能在术前充分评估治疗目的、治疗价值、治疗风险和治疗方式；在术中多科合作，控制和降低手术风险；术后根据不同的病理结果进行精准分期和危险分层，个体化地给予患者 131I 治疗或外放疗、化疗、靶向治疗。通过多科介入的动态管理，为患者提供有效、副作用小的个性化医疗方案。

王建华教授：甲状腺癌术后转移淋巴结再手术策略与体会

江苏省中西医结合医院甲乳外科的王建华教授进行了题为“甲状腺癌术后转移淋巴结再手术策略与体会”的学术分享。

王建华教授指出，14%～30%的DTC会出现复发，其中66%-～80%发生在初始治疗后的10年内。DTC的复发指初始治疗后已证实无瘤，即TSH刺激下测不出甲状腺球蛋白（Tg)和影像学阴性，重新发现生化或影像学异常。复发性病灶与持续性病灶虽定义有差别，但两者的处理往往是一致的。

王建华教授领衔的一项“探讨细针穿刺细胞学（FNAC）检查联合BRAFV600E基因检测对甲状腺癌颈部淋巴结转移的诊断价值”的结果显示，超声引导下颈部淋巴结FNAC检查联合BRAF^V600E基因检测提高了甲状腺癌颈部淋巴结转移的诊断效能。

对于有手术指征的转移性淋巴结治疗，外科治疗为首选；对于具有摄碘病灶、影像学难以定位、位于高风险区域、无法手术切除的远处转移、Tg水平持续升高等临床特征的患者，可行经验性I131治疗。对于不摄碘病灶、不可切除的局部区域复发，可尝试外放射治疗。无水乙醇注射或射频消融适用于不宜手术或拒绝手术，局部复发的患者。对于复发病变无进展或进展缓慢，并且无症状、无重要区域受累，可行TSH抑制治疗下观察。化学治疗和新型靶向药物治疗，也是目前的研究热点。

陈立波教授：分化型甲状腺癌核医学诊疗新进展

上海交通大学附属第六人民医院的陈立波教授分享了“分化型甲状腺癌核医学诊疗新进展”。

陈立波教授指出，凭借良好的理化和生物学特性，核医学分子影像和碘-131一体化诊治已成为DTC术后处置的重要步骤，既是随访、评估的重要手段，也是手术治疗的必要和有益补充。碘-131诊疗应遵循《指南》并在客观评估疾病状态和准确预测疗效的基础上合理使用。

以指征和方法学优化为主旋律的碘-131诊疗精准化研究和实践永远在路上。鉴于现有高级别甲状腺癌相关循证医学证据十分有限，众多临床问题尚未解决，国内外指南尚待完善，长随访、前瞻性、随机对照研究的广泛开展具有重要价值。

徐书杭教授：DTC术后的TSH抑制治疗：平衡风险与获益的艺术

江苏省中西医结合医院内分泌科的徐书杭教授做了“DTC术后的TSH抑制治疗：平衡风险与获益的艺术”的报告。

徐书杭教授指出，TSH/TSHR可能是甲状腺癌发生的必要条件，但可能并非甲状腺癌发生的起始条件。TSHR信号可能对甲状腺细胞的恶性转化具有保护作用。低血清TSH水平与常见的遗传变异有关，这些遗传变异易导致甲状腺癌的风险增加。TSH-TSHR系统似乎在甲状腺癌的发展中具有两分作用：它可以抑制甲状腺细胞的恶性转化，从而抑制甲状腺癌的发生，但一旦由致癌性改变引发甲状腺癌，可以促进甲状腺癌的生长和发展。

适度的TSH抑制可显著改善总体生存期（OS）和无病生存率（DFS）。当TSH抑制到不可测或低于正常范围下限时，并未有更多的生存获益。

Tg/TgAb检测灵敏度的提高有助于DTC术后复发风险更敏感预测。应根据复发风险分层、治疗反应、不良反应综合考虑，制定合适的TSH抑制目标。低危DTC患者腺叶切除术后部分患者可能无需甲状腺激素治疗，术前基础TSH是其独立预测因素。对于存在心血管、骨骼健康风险因素或基础病的患者，应加强防治。

依荷芭丽·迟教授：安罗替尼治疗晚期MTC及RAIR-DTC研究数据解读

中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科的依荷芭丽·迟教授解读了“安罗替尼治疗晚期MTC及RAIR-DTC研究数据”。

依荷芭丽·迟教授在报告中指出，虽然甲状腺癌的整体预后较好，但晚期（主要是转移性）患者5年生存率只有约50%。碘难治的分化癌患者，晚期及转移性髓样癌患者，未分化癌患者是治疗的难点。

2项较大规模随机对照研究证明了安罗替尼对局部晚期及转移的甲状腺髓样癌及碘难治分化型甲状腺癌的疗效和安全性。研究结果显示，对于甲状腺髓样癌，中位PFS达20.67个月，较安慰剂治疗显著延长9.6个月，研究达到主要终点；对于碘难治的分化型甲状腺癌，中位PFS达40.54个月，较安慰剂治疗显著延长32.16个月，研究达到主要终点，也是迄今报道的临床试验中取得的最高值。虽然数据尚不成熟，但OS获益趋势明显。停药和减量发生率低，治疗依从性好。

多靶点抗血管生成药物仍然是甲状腺癌药物治疗的基石，免疫治疗和精准靶向治疗发展迅速，新治疗模式探索方兴未艾。目前，以后线治疗和ATC治疗为突破口，免疫治疗逐渐进入甲状腺癌治疗领域。与其他癌种类似，免疫+抗血管生成治疗迅速成为甲状腺癌药物治疗领域新兴的探索方向。对于具有特定基因突变的患者，精准治疗疗效显著，特别是可以用于多次前线治疗失败的患者。术前TKI新辅助治疗，TKI联合RAI治疗均开始进行探索。

依荷芭丽·迟教授最后指出，安罗替尼是国内唯一获批适应证，也是惟一可及的甲状腺髓样癌靶向治疗药物，有望成为分化型甲状腺癌一线标准治疗药物之一。

Section2：他山之石，可以攻玉

临床病例报告是医学文献的第一线证据，复旦大学附属肿瘤医院黄乃思医师、南京市第一医院王俊医师、江苏省肿瘤医院的王健行，分别分享了甲状腺癌诊治的经验和体会。

黄乃思：在报告中指出，目前甲状腺癌的新辅助治疗研究有限，新辅助靶向治疗是目前的研究热点。一项盐酸安罗替尼的单臂临床研究，纳入13例局部晚期甲状腺癌患者（12例PTC，1例FTC），接受2～6周期安罗替尼新辅助治疗。目前9例患者完成用药结束评估，PR：6例（5例手术，1例撤回知情同意）；SD：2例（1例手术，1例无法手术出组）；PD：1例（无法手术出组）。所有患者均完成2周期评估，PR：6例（46.2%），SD：6例（46.2%），PD：1例（7.7%）。主要研究终点：ORR：66.7%，肿瘤退缩比例达30%～50%。本研究的临床意义：在保证手术彻底性的前提下，兼顾头颈部器官功能的保留、提高患者生活质量。

在术前给予药物、介入治疗等，使肿瘤明显缩小，抑制肿瘤细胞的增殖和转移，使患者的临床症状得到一定的改善，利于手术治疗。新辅助靶向治疗后患者的手术时机、新辅助靶向治疗的时间还需要进一步探讨，在进行新辅助靶向治疗的同时，也应权衡药物的不良反应和疗效获益。

王俊：分享了一例“甲状腺髓样癌术后7年余”的患者诊疗经验，该患者术后7年因“右肩部酸痛不适半年”就诊，降钙素>2000 pg/ml，颈部彩超示：右腋下异常肿大淋巴结，较大约31*23mm。胸部CT检查示两肺弥漫性结节影，肺转移不除外，上纵膈及右侧腋窝多发转移性淋巴结，双侧肱骨头、胸椎骨质密度不均，骨转移可能，肝转移不能除外。完善相关检查后确诊：甲状腺髄样癌术后伴淋巴结、肺、肝、骨广泛转移，IV期。

该患者治疗10个月的综合疗效评估结果：①安罗替尼联合奥曲肽微球（善龙）治疗至今；②肿瘤标志物（降钙素、癌胚抗原）较前下降；③两肺弥漫多发转移瘤，较前基本相似，SSTR表达不高；④肝内多发转移瘤，较前略缩小；⑤左侧锁骨上窝、右侧气管旁、胸骨后及两侧腋下淋巴结肿大，较前略缩小，SSTR表达较前减低；⑥骨骼密度不均匀，SSTR表达较前减低。

王健行：通过3个病例分享了安罗替尼的临床效果。

病例1：安罗替尼治疗分化型甲状腺癌

患者术后病理显示乳头状癌及淋巴结转移，术后2月后开始外放疗，两次同位素治疗 150mCi不摄碘，定期复查内分泌抑制治疗。术后1年7个月，因左下肺前内基底段结节入组，盐酸安罗替尼用于碘治疗抵抗的局晚期或转移DTC的Ⅱ期临床实验。该患者随访至今，PFS：57个月。

病例2：安罗替尼治疗甲状腺髓样癌病例

患者术后病理显示甲状腺髓样癌，术后13个月复查CT显示：，左颈后三角、颈根部多发肿大淋巴结，两颈、锁骨、纵隔多发肿大淋巴结，多发骨质破环转移。入组“盐酸安罗替尼胶囊治疗晚期MTC的多中心临床试验”，至今获益PFS约62月。

病例3：安罗替尼新辅助治疗甲状腺癌病例

患者（左甲肿物）异型鳞状上皮细胞，伴坏死，高分化鳞癌转移不能除外，靶向治疗2周期（安罗替尼，10mg qd）。该患者的不良反应包括：①2级高血压：156/85mmHg；②1级肝功能损害：丙氨酸氨基转移酶 46U/L；γ谷氨酰基转移酶 82U/L；天门冬氨酸氨基转移酶 45U/L；③2级蛋白尿：白细胞++/HPF↑。治疗2周后影像学评估-靶病灶评估（左甲病灶）显示：肿块缩小（基线期：3.56*3.95cm，靶向治疗2周后：1.62*2.26cm）。放疗剂量：GTV1 6600GY,206 GY/d CTV1 6000GY,200GY/d（放疗后：1.87*2.25cm）

小结：多学科诊治是晚期甲癌治疗的关键因素

在每个主题演讲结束后，都有来自省内外各大医院的中青年专家展开相应讨论，百家争鸣，会场气氛热烈，处处可见思维碰撞的火花。

最后，陈立波教授总结：MDT是基于循证医学，为患者制定个性化诊疗方案，尤其适用于局部晚期恶性肿瘤等复杂疾病的诊疗。MDT应该贯穿甲状腺肿瘤诊治全过程，包括多学科诊断、多学科治疗和多学科随访三个方面。今年CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南也即将面世，相信会为更多专业人员提供指导，为甲状腺癌患者提供帮助。

路虽远，行则将至；事虽难，做则必成！