中成药治疗慢性胃炎临床应用指南解读（上）

慢性胃炎（GC）是由多种原因引起的胃黏膜的慢性炎性反应，我国CG患病率在消化系统疾病中居于首位，基于内镜诊断的CG患病率接近90%¹。慢性胃炎患者在临床病程的持续性发展演化过程中，部分会发生上皮组织化生和上皮组织内部瘤变等病理性变化现象，增加患者罹患癌症相关风险^2,3。

近年来国内外指南，如《中国慢性胃炎共识意见》《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》等的发布对慢性胃炎的诊疗流程进行了规范化指导²（见图1）。然而作为是我国CG治疗的重要组成部分——中成药干预却缺乏公开的评价结果，而随着循证医学理论的普及和临床关注焦点的变化，CG相关中成药循证评价开始得到重视。

为此，《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目组在对CG相关中成药文献进行检索和评价的基础上编制的《中成药治疗慢性胃炎临床应用指南》于近日发布。为了进一步帮助广大临床医师理解，并在临床中更好地落地实践，本文对该指南的内容进行全面解读。

指南针对慢性胃炎的6个临床问题，检索相关文献内容，鉴于文献总体质量较低，对相关临床问题的推荐以低级别的推荐为主。

临床问题 1 中成药单独应用与西药相比是否能改善CG患者的胃黏膜糜烂、黏膜内出血等镜下表现？

推荐意见 1 延胡胃安胶囊可单独用于CG伴糜烂的治疗，同时改善上腹部胀满、上腹部胀痛、嗳气、食欲不振等消化不良症状。

延胡胃安胶囊可疏肝和胃，制酸止痛。用于肝胃不和所致的呕吐吞酸，脘腹胀痛，不思饮食。采用RCT评价延胡胃安胶囊治疗CG伴糜烂的临床疗效，结果表明延胡胃安胶囊对胃镜下表现的改善优于铋剂，症状积分方面，延胡胃安胶囊优于铋剂。

推荐意见 2 三九胃泰颗粒可单独用于CG伴胃黏膜红斑、糜烂、黏膜内出血和胆汁反流的治疗。

三九胃泰颗粒在《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）》中也有推荐，其能清热燥湿，行气活血，柔肝止痛。用于湿热内蕴、气滞血瘀所致的胃痛，症见脘腹隐痛、饱胀反酸、恶心呕吐、嘈杂纳减；浅表性胃炎、糜烂性胃炎、萎缩性胃炎见上述证候者。

一项多中心、随机、双盲、阳性药物及安慰剂平行对照试验评价三九胃泰颗粒干预慢性非萎缩性胃炎的临床疗效，疗程为4周。胃镜下黏膜病变（包括红斑、糜烂、黏膜内出血和胆汁反流）疗效：三九胃泰疗效与替普瑞酮疗效近似，疗效优于安慰剂。三九胃泰组不良反应发生率为5.2%，3组间不良反应率差异均无统计学意义。

临床问题 2 中成药单独应用与西药相比是否能改善CG患者胆汁反流？

推荐意见：对CG伴胆汁反流的治疗目前尚缺乏可靠的证据证明有效的药物。胆胃康胶囊可单独使用于CG伴胆汁反流患者的治疗。体质差，上腹部怕凉、易腹泻者谨慎使用。（弱推荐，仅依据专家共识）

胆胃康胶囊同样在《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）》中有推荐，其可舒肝利胆，清利湿热。用于肝胆湿热所致的胁痛，黄疸，以及胆汁反流性胃炎，胆囊炎见上述症状者。

临床问题 3 西药联合使用中成药与常规西药相比是否能提高CG患者的Hp根除率？

推荐意见：荆花胃康胶丸联合 PPI 三联疗法在Hp根除率方面与四联疗法相似，可在临床替代铋剂使用。

荆花胃康胶丸在《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）》中也有推荐，其可理气散寒，清热化瘀。用于寒热错杂症，气滞血瘀所致的胃脘胀闷疼痛、嗳气、返酸、嘈杂、口苦；十二指肠溃疡见上述证候者²。

一项RCT比较荆花胃康胶丸联合PPI三联疗法与四联疗法，结果显示两者疗效差异无统计学意义。另一项RCT采用荆花胃康胶丸联合四联与四联疗法比较，疗效提升不明显。

临床问题 4 中成药单独应用与西药相比是否能改善CG患者的胃癌前病变和胃癌前疾病（包括萎缩、肠化生、异型增生）？

推荐建议：摩罗丹治疗胃癌前病变和胃癌前疾病（主要指萎缩、肠化生、异型增生），尤其是轻度异型增生的方面体现了一定的优势，可单独使用于临床。（2A）

使用条件：在异型增生方面，仅限于轻度异型增生的治疗，且需每半年左右复查胃镜，观察病变发展情况。（基于专家经验的专家共识）

摩罗丹不仅在《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）》中有推荐，欧洲全面管理胃癌前病变的指南《胃上皮癌前疾病及病变的管理（2019更新版）》也肯定了摩罗丹治疗胃癌前病变的效果（见图2&3）⁵。摩罗丹可和胃降逆，健脾消胀，通络定痛。用于慢性萎缩性胃炎症见胃疼、胀满、痞闷、纳呆、嗳气等症。

图2 欧洲胃上皮癌前疾病及病变的管理（2019更新版）

图3 欧洲胃上皮癌前疾病及病变的管理（2019更新版）对摩罗丹的提及

指南纳入的研究采用随机、对照、多中心、双盲双模拟临床试验，以叶酸片为对照，评价摩罗丹治疗胃癌前病变和胃癌前疾病（萎缩、肠化生、轻度异型增生）的疗效。共纳入196例患者，疗程为6个月，采用黏膜定标活检的方法评价。在异型增生、萎缩、肠化生的消失率与叶酸疗效接近。异型增生是明确的癌前病变，摩罗丹与叶酸干预后异型增生的消失率分别为24.6%与15.2%，摩罗丹在疗效方面表现了更好的趋势⁶。另有研究对摩罗丹进行安全性分析，表明摩罗丹治疗CG具有较好的安全性⁷。

参考文献

1. 中华医学会消化病学分会. 中国慢性胃炎共识意见. 胃肠病学，2017，22（11）：670-687.

2. 中华中医药学会脾胃病分会. 慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）. 中华中医药杂志(原中国医药学报). 2017. 32(7): 3060-3064.

3. 卞立群,李振华,李保双,等.《慢性胃炎中医临床实践指南》的特色和临床解读. 世界中医药,2017,12(10):2492-2495.

4. 《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目组. 中成药治疗慢性胃炎临床应用指南（2020年）. 中国中西医结合杂志. 2021. 41(2): 157-163.

5. Pedro Pimentel-Nunes, et al. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) guideline update 2019 Endoscopy.

6. Tang XD, et al. Randomized double-blind clinical trail of Moluodan for the treatment of chronic atrophic gastritis with dysplasia. Chin J Integr Med 2016(22): 9-18.

7. 丁紫薇. 摩罗丹治疗慢性胃炎的安全性分析. 中国药物经济学. 2017，(11）:15-18， 39.