10次幽门螺杆菌根除治疗失败，共识方案外的根除新思路？

幽门螺杆菌（H. pylori，Hp）的冶疗是临床医生最关注的临床问题。在当前Hp对常用抗生素耐药率越来越高，而根除率越来越低的状况下，目前的研究聚焦在如何提高Hp的根除率； 因而如何挑战Hp耐药性和探索Hp治疗新路径，成为了当前聚焦的热门研究课题。

由于“共识”具有高级别的循证医学证据，又得到多数专家的推荐和认可，所以对临床医生具有重要的指导作用，然而按照 “共识”中方案治疗并非所有患者都能成功，这就说明了“共识”只符合较多的这部分人，并不涵盖所有人，所以就会出现一部分患者虽然按照“共识”来治疗， 但还是反复失败，这些按 “共识”治疗反复失败的患者可归属为“难治性幽门螺杆菌感染”。 临床上常会遇见一些多次接受过疗程为14d的标准的四联治疗，但仍然反复失败的患者，这些患者中多数有明显消化不良和/或肠道菌群失调。对这些“难治性幽门螺杆菌感染”患者如何实施个体化治疗尤其重要。

病例简介

患者，男性，2017年首次检出幽门螺杆菌阳性，随之在本院接受幽门螺杆菌(Hp)根除治疗，共10次，直至2020年，均失败。其中，近2年行Hp根除治疗5次，以“幽门螺杆菌处理共识意见”为依据，采取其提出的正规三联/四联方案治疗10~14ｄ，常用抗菌药包括甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林等，无效，使用过中药制剂、益生菌、铋剂等药物治疗。

可见如下症状：晨起口苦，舌暗红，苔白厚，上腹部胀满显著，时有疼痛，下午17时后出现反酸、烧心等。

查体：中上腹部有轻压痛。在 2020年10月初行胃镜检查，确诊为慢性浅表性胃炎、反流性食管炎、Hp（++）

治疗过程

此患者接受相应治疗，共分为3个阶段，具体实施如下：

（１）第一阶段，即“ 治疗前准备”，治疗方案为益生菌加胃黏膜保护药，主要是双歧杆菌三联活菌胶囊、复合乳酸菌胶囊，两种药物每天交替口服；铝镁加混悬液、吉法酯片、替普瑞酮胶囊，3药每周交替口服， 连续服用30d；

（２）第二阶段，即“ 标准抗菌治疗”，方案为四联疗法，药物为潘妥洛克肠溶片（泮托拉唑）、胶体果胶铋胶囊、阿莫西林胶囊、呋喃唑酮片联合益生菌（复合乳酸菌胶囊）， 连续口服10d；

（３）第三阶段，即“ 巩固治疗”，方案为益生菌联合铋剂与中药，即双歧杆菌三联活菌胶囊联合枸橼酸铋钾胶囊，另外加用辅助中药制剂，其中每天口服益生菌，每周交替口服铋剂、中药，连续服用30d。

2020年10月末患者接受尿素呼气试验，测得DOB值为0.7，提示Hp根除成功。2020年11月复查尿素呼气试验，测得DOB值为-0.6，提示临床症状彻底消失。并且患者在药物治疗期间无不良反应。

病例讨论

目前，Hp根除治疗失败的原因主要是由于Hp耐药所致，因此，寻找治疗Hp的合理、科学、有效的治疗方案成为当前临床需要解决的重要问题。一般来说，Hp的反复根除治疗失败会引起Hp球形变，从而进一步减低Hp对抗菌药物的敏感性。

本文以我院1例 Hp阳性患者为例，展开研究，经分析发现，临床参照“ 幽门螺杆菌处理共识意见”接受相应的规范治疗，虽然获取一定程度的治疗效果，但未能成功根除Hp，主要由于“ 共识” 是仅仅针对大部分人群参考性建议而实施的一项治疗措施，然而针对病情反复发作且治疗失败者，应当结合患者实际病情变化施以“个体化治疗”，即根据患者的具体情况施以辨证论治，有效落实“ 正确治疗方案、正确治疗时间、实施正确治疗”基本原则。

本文患者在初始治疗阶段，主要是从缓解临床症状、保护胃黏膜方面人手，通过铝镁加混悬液、替普瑞酮、吉法酯等药物，促进损伤胃黏膜修复能力的提高，从而达到增强黏膜屏障防御功能的目的；以泮托拉唑、复合乳酸菌胶囊等药物可有效改善胃肠道微生态、促进胃内Hp定植密度的减低，以此作为治疗前准备阶段；

第二阶段，以标准抗菌治疗为主，即Hp敏感抗生素属于提高Hp根除率的关键步骤。相关研究指出，呋喃唑酮、阿莫西林具有较低的耐药率，因此，此阶段施以“阿莫西林加呋喃唑酮”为主的四联疗法，目前，已有多个相关指南证实此方案可作为Hp二次根除失败的补救措施。

第三阶段，即“巩固治疗”，该方法主要是以益生菌加铋剂治疗基础上延长使用，配以中药制剂，具有较高的抗Hp功效。现代药理研究证实益生菌在提高标准三联方案治疗Hp根除率的同时也可以减少患者不适反应，充分体现出此药物具有较高的安全性、有效性。曾有研究学者提出以菌制菌理念，具体是指益生菌、Hp竞争性地粘附在胃黏膜结合位点，形成夺位效应，充分表明各个治疗阶段均可以应用益生菌制剂。

综上所述，不同阶段治疗方案相辅相成，安全可靠，是提高Hp根除率的关键；分阶段治疗符合难治性幽门螺杆菌感染的基本原则，其是以结合缓解临床症状、促进胃黏膜修复、抑制 Hp等为目标的一种标本兼治方法；个体化治疗属于Hp成功根除的关键治疗步骤，特别是反复治疗失败者，应当针对疾病实际情况采取个体化治疗方案

参考文献

1. 李明捷，杜俊英. 难治性幽门螺杆菌感染分阶段治疗1例. 包头医学院学报. 2018.34(8):116,120.

2. 胡伏莲. 难治性幽门螺杆菌感染处理原则和策略. 中华医学杂志. 2017.97(10): 721-723.