一文了解儿童功能性便秘的诊治

功能性便秘（functional constipation，FC）是儿童最常见的疾病之一。其在全球范围内的患病率约为3%。Rouster等研究报道在门诊就诊的<4岁患功能性胃肠道疾病的儿童中，FC占29%。国内研究显示，儿童FC在群体中的患病率为4.73%。FC是一种功能性胃肠病，主要表现为排便次数减少、排便困难、大便失禁、腹痛等一系列症状。

可能导致儿童FC的因素

1. 痛苦的排便经历：在大多数情况下，儿童有过痛苦排便的经历，这导致孩子留便试图避免不愉快的排便经历。

2. 不规则的排便习惯

儿童主动不去排便可能是由于感觉时间不够或便利性不足。

3. 如厕训练不当

如厕训练是引起功能性便秘的重要原因，约有25%的儿童在准备好之前就开始被迫接受如厕训练，造成了过度的压力和焦虑，导致如厕恐惧症和憋大便行为。

4. 饮食的原因

病例对照研究已经表明，低膳食纤维和功能性便秘之间存在关联。

5. 体育活动与肥胖

体育活动减少是功能性便秘的一个风险因素，而肥胖对功能性便秘的影响存在争议。

6. 心理和行为因素

功能性便秘在患有自闭症、注意力缺陷/多动障碍、饮食障碍、焦虑和抑郁的儿童中更为常见。

儿童FC的诊断标准

2016年颁布的功能性胃肠病罗马Ⅳ标准对儿童FC的诊断和治疗进行了更新，明确FC是基于典型病史和体格检查作出的临床诊断。在诊断FC之前要排除相应的器质性疾病：

儿童FC的诊断标准如下，对于<4岁婴幼儿，至少符合以下2项条件，病程持续1个月：（1）排便次数为每周2次或更少；（2）有粪便过度潴留史；（3）有排便疼痛或排干硬粪便史；（4）有排粗大粪便史；（5）直肠内存在大团粪块。

对学会如厕排便的儿童，增加以下适用条件：（1）出现排便失禁至少每周1次；（2）有排粗大粪便史，甚至可造成抽水马桶堵塞。对于≥4岁患儿，在不符合肠易激综合征诊断标准的前提下，符合以下2项或以上条件，症状出现至少每周1次，持续至少1个月：（1）排便次数为每周2次或更少；（2）排便失禁至少每周1次；（3）有过粪便潴留的被动姿势或过度忍受粪便潴留的病史；（4）有排便疼痛或排干硬粪便的病史；（5）直肠中存在大团粪块；（6）有排粗大粪便史，甚至可造成抽水马桶堵塞；经过适度的评价，症状不能完全用其他疾病情况来解释。

儿童FC常规治疗

根据患儿的不同情况，将非药物和药物干预相结合来达到治疗目的。

1. 非药物治疗

非药物治疗主要围绕改善生活方式，多锻炼、多吃蔬菜的家庭，便秘发生的可能性较低。

（1）教育  帮助其父母认识到治疗便秘是一个相对漫长的过程，必须要有足够的耐心来帮助患儿缓解对排便过度紧张的心理，最终达到治疗目的。

（2）饮食和运动 改善生活方式是预防和治疗便秘最常用的手段之一。适量的摄入纤维及液体。通常推荐增加水果、生蔬、麦麸、全麦面包和谷物的摄入，也推荐摄入足量除奶以外的液体。针对便秘患儿应强调足量饮水，正常儿童每日所需水量为<1 岁 110~155 ml/kg、1~4 岁100~150 ml/kg 、>4~7岁 90~110 ml/kg、>7~13 岁70~85 ml/kg、>13岁 50~60 ml/kg，并随季节、气温及运动量适度调节。需观察患儿粪便性状，以4、5级（Bristol 分级）为宜。而适量的运动能促进胃肠道蠕动，缩短肠道运输时间。根据世界卫生组织的建议，幼儿每日应保持1h以上适量运动同时注意营养均衡。

图1 Bristol 分级

（3）排便训练 每天在规定的时间让患儿坐在高度合适的便盆上，保持双膝水平略高于臀部，双足着地以便用力，并让患儿学会排便用力，即呼气后屏气增加腹压来用力排便，协调肛门括约肌运动，集中精力反复训练，直至排出大便。时间选择一般在早晨睡醒后和晚餐后1h左右，每次训练时间10min左右，每天坚持2次训练。在排便过程中需要跟父母及患儿解释保持放松姿势的重要性，此外可以引入奖励机制，如排便成功奖励小礼物等。同时，记排便日记可以帮助客观记录患儿每日的排便情况，并且具有一定激励作用，也是评估疗效的一个有用工具。

2．药物治疗

药物干预是治疗儿童FC的重要手段，过程分为解除粪便嵌塞及维持治疗两个阶段。

第一阶段治疗时间约1周，除了口服容积性泻剂或渗透性泻剂，还可配合软化剂或润滑剂，例如开塞露、石蜡油，刺激结肠收缩并软化粪便，以解除粪便嵌塞，减轻患儿对于排便的恐惧心理。

第二阶段维持治疗，需注意所有的渗透性泻剂治疗过程中都不应突然停用，而是有效维持治疗后再逐渐减量，维持时间一般需 2个月，且剂量及疗程均强调个体化。

部分专家建议在停药后2个月，建议再次进行症状的评估，防止便秘再次发生。

（1）缓泻剂

儿童FC的治疗药物主要为缓泻剂，口服缓泻剂包括容积性泻剂、渗透性泻剂和刺激性泻剂。

容积性泻剂以小麦纤维素颗粒较为常用，其约含 80%的纤维素，其中≥90%为不可溶性纤维素，可吸附充足的水分，使粪便的体积和容量增大，降低粪便硬度，促进肠蠕动。剂量为1.75 g/次，1~2次/d。强调服用期间应注意多饮水，增强疗效。

渗透性泻剂包括聚乙二醇和乳果糖。聚乙二醇是一种长链高分子聚合体，口服后可凭分子中氢键结合并固定水分子使便秘患儿肠道内液体量增多，粪便软化易于排出，且不被结肠内细菌分解产气，不易引起腹胀或胃肠胀气。有学者推荐聚乙二醇作为FC患儿的首选治疗药物。研究认为，<18月龄婴幼儿聚乙二醇的安全有效剂量为0.78g/(kg·d），疗程1~2周。乳果糖是人工合成的双糖，服用后在小肠内不被吸收，以原形形式到达结肠，被肠道内链球菌和乳酸杆菌分解为醋酸、乳酸等有机酸，导致肠腔内渗透压升高，水分增加，使粪便软化，促进肠蠕动，缓解便秘症状。

刺激性泻剂有二苯甲烷（如比沙可啶）和蒽醌（如番泻叶），因其易并发较多的不良反应，仅限短时间内使用。

除了传统的缓泻剂，近几年新型的治疗FC药物也进入了临床研究阶段。鲁比前列酮、普芦卡必利等

（2）灌肠剂和栓剂：

目前用于解除粪便嵌塞的方法主要有口服聚乙二醇和灌肠，但长期通过灌肠引发排便反射来达到排便目的方法可产生依赖性，一般不为首选。

（3）微生态制剂

研究发现与健康儿童相比，FC患儿的肠道菌群中脆弱拟杆菌、卵形拟杆菌、长双歧杆菌、副拟杆菌属丰度较高，芬氏别样杆菌丰度较低，肠道菌群失调可通过影响肠道活性物质和肠道微环境进一步影响肠功能。口服微生态制剂可作为 FC的辅助治疗，其疗程及安全性仍需进一步的循证依据。

儿童难治性FC的治疗

对于常规治疗失败或者反复复发的难治性便秘患儿，首先应重新询问病史及体格检查评估其诊断的正确性，应用钡灌肠、直肠肛门测压等检查排除器质性疾病。目前国际上治疗难治性便秘的方法有下列几种。

1.生物反馈治疗：近年研究表明，生物反馈治疗对于出口梗阻型FC有确切疗效，疗程可为每周2次，每次30 min，持续1个月，并配合在家脱机训练。如症状未完全改善，建议每3个月加强治疗。对传统疗法（教育、排便训练、药物）及生物反馈联合治疗进行的多中心随机病例对照研究显示，生物反馈治疗的有效率为92.3%，而传统疗法为63%。

2.电刺激疗法：是一种新兴的用于治疗FC的非药物治疗手段，分为骶神经刺激和体表电刺激，而后者又可分为电针刺激与经皮电神经刺激疗法。目前多项研究表明，电刺激疗法是一项有前景的治疗儿童难治性FC的方法。

3.粪菌移植：粪菌移植是将健康人粪便中的功能菌群通过鼻胃管、鼻肠管、肠镜、灌肠或口服胶囊等多种方式移植到患者肠道内，重建肠道菌群多样性，从而达到治疗的目的。

4.手术疗法：对于严重的难治性便秘，如非药物和药物治疗均无效，可采取手术治疗。主要的外科治疗方式包括肛门括约肌肉毒毒素注射、肛门扩张术、肛门内括约肌切除术、顺行灌肠、结肠造口术和结肠切除术。手术治疗的目的在于减轻结直肠负担，逐步恢复肠道功能。但尚无统一的针对FC患儿的外科手术指南。

综上，随着现代医学的发展，目前对于儿童FC的临床诊断和治疗可参考罗马Ⅳ标准或其他国际指南，但由于其病因较多，发病机制复杂，是否适合我国儿童仍需进一步临床验证。

参考文献：

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